Zorgen voor patiëntveiligheid: een klinische benadering in een chiropractische kliniek
Hoe bieden zorgprofessionals in een chiropractische kliniek een klinische aanpak om medische fouten bij mensen met pijn te voorkomen?
Introductie
Medische fouten resulteerden jaarlijks in 44,000 à 98,000 Amerikaanse sterfgevallen in het ziekenhuis, en nog veel meer veroorzaakten catastrofale verwondingen. (Kohn et al., 2000) Dit was meer dan het aantal mensen dat destijds jaarlijks stierf aan AIDS, borstkanker en auto-ongelukken. Volgens later onderzoek zou het werkelijke aantal sterfgevallen dichter bij de 400,000 kunnen liggen, waardoor medische fouten de derde meest voorkomende doodsoorzaak in de VS zijn. Vaak zijn deze fouten niet het product van medische professionals die inherent slecht zijn; ze zijn veeleer het resultaat van systemische problemen met het gezondheidszorgsysteem, zoals inconsistente praktijkpatronen van zorgverleners, onsamenhangende verzekeringsnetwerken, onderbenutting of afwezigheid van veiligheidsprotocollen, en ongecoördineerde zorg. In het artikel van vandaag wordt gekeken naar de klinische aanpak om een medische fout in een klinische setting te voorkomen. We bespreken aangesloten medische zorgverleners die gespecialiseerd zijn in verschillende voorbehandelingen om mensen met chronische problemen te helpen. We begeleiden onze patiënten ook door hen in staat te stellen zeer belangrijke en ingewikkelde vragen te stellen aan hun aangesloten medische zorgverleners. Dr. Alex Jimenez, DC, gebruikt deze informatie alleen als educatieve dienst. Disclaimer
Medische fouten definiëren
Bepalen welke medische fout de meest cruciale stap is in elk gesprek over het voorkomen van medische fouten. Je zou kunnen aannemen dat dit een heel gemakkelijke klus is, maar dat is alleen totdat je je verdiept in de enorme hoeveelheid gebruikte terminologie. Veel termen worden als synoniemen gebruikt (soms ten onrechte), omdat sommige terminologie uitwisselbaar is, en af en toe hangt de betekenis van een term af van het specialisme dat wordt besproken.
Hoewel de gezondheidszorgsector verklaarde dat patiëntveiligheid en het elimineren of verminderen van medische fouten prioriteiten waren, merkten Grober en Bohnen pas in 2005 op dat ze op één cruciaal gebied tekortschoten: het bepalen van de definitie van “misschien wel de meest fundamentele vraag… Wat is een medische fout? Een medische fout is het onvermogen om een geplande actie in een medische setting uit te voeren. (Grober & Bohnen, 2005) Geen van de termen die men vaak expliciet zou identificeren met een medische fout (patiënten, gezondheidszorg of welk ander element dan ook) wordt echter in deze beschrijving genoemd. Desondanks biedt de definitie een solide raamwerk voor verdere ontwikkeling. Zoals u kunt zien, bestaat die specifieke definitie uit twee delen:
- Een uitvoeringsfout: Het niet voltooien van een geplande actie zoals bedoeld.
- Een planningsfout: is een techniek die, zelfs bij een perfecte uitvoering, niet het gewenste resultaat oplevert.
De begrippen uitvoeringsfouten en planningsfouten zijn onvoldoende om een medische fout adequaat te kunnen definiëren. Deze kunnen overal voorkomen, niet alleen in een medische instelling. De component medisch management moet worden toegevoegd. Dit brengt het idee van ongunstige gebeurtenissen naar voren, bekend als bijwerkingen. De meest gebruikelijke definitie van een bijwerking is onbedoelde schade aan patiënten die wordt veroorzaakt door medische therapie en niet door de onderliggende ziekte. Deze definitie heeft op de een of andere manier internationale acceptatie gekregen. In Australië wordt de term incidenten bijvoorbeeld gedefinieerd als waarbij schade ertoe heeft geleid dat een persoon gezondheidszorg heeft ontvangen. Deze bestaan uit infecties, letselveroorzakende valpartijen en problemen met voorgeschreven medicijnen en medische apparatuur. Bepaalde ongunstige gebeurtenissen kunnen vermeden worden.
Veelvoorkomende soorten medische fouten
Het enige probleem met dit idee is dat niet alle negatieve dingen per ongeluk of opzettelijk gebeuren. Omdat de patiënt er uiteindelijk baat bij kan hebben, kan er een verwachte maar getolereerde bijwerking optreden. Tijdens chemotherapie zijn misselijkheid en haaruitval twee voorbeelden. In dit geval zou het weigeren van de aanbevolen behandeling de enige verstandige aanpak zijn om de onaangename gevolgen te voorkomen. Zo komen we tot het concept van vermijdbare en niet-voorkombare bijwerkingen naarmate we onze definitie verder verfijnen. Het is niet eenvoudig om een keuze voor het tolereren van één impact te categoriseren als vaststaat dat er tegelijkertijd een gunstig effect zal optreden. Maar een doel alleen is niet noodzakelijkerwijs een excuus. (Netwerk Patiëntveiligheid, 2016, paragraaf 3Een ander voorbeeld van een geplande fout zou een amputatie van de rechtervoet zijn als gevolg van een tumor aan de linkerhand, waarbij een bekende en voorspelde ongunstige gebeurtenis zou worden geaccepteerd in de hoop op een gunstig gevolg waar er nog nooit eerder een is voorgekomen. Er zijn geen aanwijzingen die de verwachting van een positief resultaat ondersteunen.
Medische fouten die schade toebrengen aan de patiënt staan doorgaans centraal in ons onderzoek. Niettemin kunnen medische fouten optreden als een patiënt geen schade ondervindt. Het voorkomen van bijna-ongevallen kan waardevolle gegevens opleveren bij het plannen van het terugdringen van medische fouten in een zorginstelling. Toch moet de frequentie van deze voorvallen vergeleken met de frequentie die artsen melden, onderzocht worden. Bijna-ongelukken zijn medische fouten die schade hadden kunnen veroorzaken, maar die de patiënt niet hebben getroffen, zelfs als het goed met de patiënt gaat. (Martinez et al., 2017) Waarom zou u iets erkennen dat mogelijk tot juridische stappen zou kunnen leiden? Denk eens aan het scenario waarin een verpleegster, om welke reden dan ook, net naar foto's van verschillende medicijnen had gekeken en op het punt stond een medicijn te verstrekken. Misschien blijft er iets in haar geheugen hangen en komt ze tot de conclusie dat een specifiek medicijn er zo niet uitziet. Bij controle constateerde zij dat de verkeerde medicijnen waren toegediend. Nadat ze al het papierwerk heeft gecontroleerd, herstelt ze de fout en geeft ze de patiënt het juiste recept. Zou het mogelijk zijn om een fout in de toekomst te voorkomen als het toedieningsdossier foto's van de juiste medicatie zou bevatten? Het is gemakkelijk om te vergeten dat er een fout was en dat er kans op schade was. Dat feit blijft waar, ongeacht of we het geluk hadden het op tijd te vinden of negatieve gevolgen ondervonden.
Fouten in resultaten en proces
We hebben volledige gegevens nodig om oplossingen te ontwikkelen die de patiëntveiligheid verbeteren en medische fouten verminderen. Als de patiënt zich in een medische instelling bevindt, moet op zijn minst alles worden gemeld wat kan worden gedaan om schade te voorkomen en hem/haar in gevaar te brengen. Veel artsen zijn tot de conclusie gekomen dat het gebruik van de termen ‘fouten en bijwerkingen’ uitgebreider en geschikter was nadat ze in 2003 fouten en bijwerkingen in de gezondheidszorg hadden besproken en hun sterke en zwakke punten hadden besproken. Deze gecombineerde definitie zou het verzamelen van gegevens vergroten, inclusief fouten, close calls, bijna mist, en actieve en latente fouten. Bovendien omvat de term bijwerkingen ook termen die doorgaans schade aan de patiënt impliceren, zoals medisch letsel en iatrogeen letsel. Het enige dat overblijft is bepalen of een beoordelingsraad een geschikt orgaan is om de scheiding tussen vermijdbare en niet-voorkombare bijwerkingen te behandelen.
Een Sentinel-gebeurtenis is een gebeurtenis waarbij rapportage aan de Gemengde Commissie vereist is. De Gemengde Commissie stelt dat een sentinel-gebeurtenis een onverwachte gebeurtenis is die gepaard gaat met ernstig lichamelijk of psychisch letsel. (“Sentinel-evenementen”, 2004, p.35) Er is geen keuze, omdat deze moet worden gedocumenteerd. De meeste zorginstellingen houden echter wel een register bij waarin de incidenten van de Sentinel worden beschreven en wat ze in het geval van een incident moeten doen om te garanderen dat aan de normen van de Joint Commission wordt voldaan. Dit is een van die situaties waarin het beter is om het zekere voor het onzekere te nemen. Omdat ‘serieus’ een relatief concept is, kan er enige speelruimte zijn bij het verdedigen van een collega of werkgever. Aan de andere kant is het onjuist melden van een Sentinel-gebeurtenis beter dan het niet melden van een Sentinel-gebeurtenis. Als u dit niet openbaar maakt, kan dit ernstige gevolgen hebben, waaronder loopbaanbeëindiging.
Bij het overwegen van medische fouten maken mensen vaak de fout zich alleen op receptfouten te concentreren. Medicatiefouten komen ongetwijfeld vaak voor en brengen veel van dezelfde procedurefouten met zich mee als andere medische fouten. Communicatiestoringen, fouten bij het voorschrijven of verstrekken en nog veel meer zijn mogelijk. Maar we zouden de kwestie ernstig verkeerd beoordelen als we zouden aannemen dat medicijnfouten de enige oorzaak zijn van schade voor een patiënt. Een grote uitdaging bij het classificeren van de verschillende medische fouten is het bepalen of de fout moet worden geclassificeerd op basis van de betrokken procedure of de consequentie ervan. Het is acceptabel om deze classificaties hier te onderzoeken, aangezien er talloze pogingen zijn gedaan om werkdefinities te ontwikkelen die zowel het proces als de uitkomst omvatten, waarvan er vele gebaseerd zijn op het werk van Lucian Leape uit de jaren negentig.
Verbeter vandaag nog uw levensstijl - Video
Medische fouten analyseren en voorkomen
Operatief en niet-operatief waren de twee belangrijkste categorieën van bijwerkingen die Leape en zijn collega's in dit onderzoek onderscheiden. (Leape et al., 1991) Operatieproblemen omvatten wondinfecties, chirurgische mislukkingen, niet-technische problemen, late complicaties en technische problemen. Niet-operatief: rubrieken zoals medicatiegerelateerd, verkeerde diagnose, mishandeld, proceduregerelateerd, val, fractuur, postpartum, anesthesiegerelateerd, neonatale en een allesomvattende rubriek van het systeem werden opgenomen in deze categorie van bijwerkingen. Leape classificeerde ook fouten door te wijzen op het punt van processtoring. Hij categoriseerde deze ook in vijf rubrieken, waaronder:
- Systeem
- Prestatie
- Behandeling met geneesmiddelen
- Diagnostisch
- preventieve
Veel procesfouten vallen onder meer dan één onderwerp, maar toch helpen ze allemaal om de exacte oorzaak van het probleem te achterhalen. Als meer dan één arts betrokken was bij het bepalen van de precieze gebieden die verbetering behoeven, kunnen aanvullende vragen nodig zijn.
Technisch gezien kan iedere medewerker van een ziekenhuis een medische fout maken. Het is niet beperkt tot medische professionals zoals artsen en verpleegkundigen. Een beheerder kan een deur ontgrendelen, of een lid van de schoonmaakploeg kan een chemische stof binnen het bereik van een kind achterlaten. Wat belangrijker is dan de identiteit van de dader van de fout, is de reden erachter. Wat ervoor? En hoe kunnen we ervoor zorgen dat dit niet meer gebeurt? Nadat u alle bovenstaande gegevens en nog veel meer heeft verzameld, is het tijd om uit te zoeken hoe u soortgelijke fouten kunt voorkomen. Wat betreft sentinel-gebeurtenissen heeft de Gemengde Commissie sinds 1997 opdracht gegeven dat al deze incidenten een procedure ondergaan die Root Cause Analysis (RCA) wordt genoemd. Het gebruik van deze procedure voor incidenten die aan externe partijen moeten worden gemeld, zou echter moeten worden gecorrigeerd.
Wat is een oorzaakanalyse?
RCA's "legden zowel de details als het grote geheel vast." Ze maken het evalueren van systemen eenvoudiger, het analyseren of herstelmaatregelen nodig zijn en het volgen van trends. (Williams, 2001) Wat is echter precies een RCA? Door de gebeurtenissen te onderzoeken die tot de fout hebben geleid, kan een RCA zich concentreren op gebeurtenissen en processen in plaats van specifieke mensen te beoordelen of de schuld in de schoenen te schuiven. (AHRQ, 2017) Daarom is het zo cruciaal. Een RCA maakt vaak gebruik van een tool genaamd de Five Whys. Dit is het proces waarbij je jezelf voortdurend afvraagt ‘waarom’, nadat je denkt dat je de oorzaak van een probleem hebt vastgesteld.
De reden dat het de 'vijf waaroms' wordt genoemd, is omdat, hoewel vijf een uitstekend startpunt is, je je altijd moet afvragen waarom, totdat je de onderliggende oorzaak van het probleem hebt geïdentificeerd. Als u herhaaldelijk vraagt waarom, kunt u in verschillende stadia veel procesfouten aan het licht brengen, maar u moet bij elk aspect van het probleem blijven vragen waarom totdat u geen andere dingen meer heeft die kunnen worden aangepast om een wenselijk resultaat te verkrijgen. Naast deze tools kunnen echter ook andere tools worden gebruikt bij een onderzoek naar de hoofdoorzaak. Er bestaan nog talloze andere. RCA's moeten multidisciplinair en consistent zijn en alle partijen betrekken die bij de fout betrokken zijn, om misverstanden of onnauwkeurige rapportage van voorvallen te voorkomen.
Conclusie
Medische fouten in zorginstellingen zijn frequente en veelal niet-gerapporteerde gebeurtenissen die de gezondheid van patiënten ernstig bedreigen. Er wordt aangenomen dat jaarlijks een kwart miljoen mensen overlijden als gevolg van medische blunders. Deze statistieken zijn onaanvaardbaar in een tijd waarin patiëntveiligheid zogenaamd de hoogste prioriteit heeft, maar er wordt niet veel gedaan om de praktijken te veranderen. Als medische fouten nauwkeurig worden gedefinieerd en de hoofdoorzaak van het probleem wordt gevonden zonder dat specifieke personeelsleden de schuld krijgen, is dit niet nodig. Essentiële veranderingen kunnen worden doorgevoerd wanneer fundamentele oorzaken van systeem- of procesfouten correct worden geïdentificeerd. Een consistente, multidisciplinaire benadering van de analyse van de hoofdoorzaken, waarbij gebruik wordt gemaakt van raamwerken zoals de vijf ‘waaroms’ om door te dringen totdat alle problemen en gebreken aan het licht komen, is een nuttig hulpmiddel. Hoewel het nu nodig is voor de nasleep van sentinel-gebeurtenissen, kan en moet de Root Cause Analysis worden toegepast op alle oorzaken van fouten, inclusief bijna-ongevallen.
Referenties
Agentschap voor Gezondheidszorgonderzoek en Kwaliteit. (2016). Analyse van de hoofdoorzaak. Opgehaald op 20 maart 2017, van psnet.ahrq.gov/primer/root-cause-analysis
Grober, ED, en Bohnen, JM (2005). Het definiëren van medische fouten. Kan J Surg, 48(1), 39-44. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15757035
Kohn, LT, Corrigan, J., Donaldson, MS, & Institute of Medicine (VS). Commissie voor de kwaliteit van de gezondheidszorg in Amerika. (2000). Fouten maken is menselijk: bouwen aan een veiliger gezondheidszorgsysteem. Nationale Academie Pers. books.nap.edu/books/0309068371/html/index.html
Leape, LL, Brennan, TA, Laird, N., Lawthers, AG, Localio, AR, Barnes, BA, Hebert, L., Newhouse, JP, Weiler, PC, en Hiatt, H. (1991). De aard van bijwerkingen bij gehospitaliseerde patiënten. Resultaten van de Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med, 324(6), 377-384. doi.org/10.1056/NEJM199102073240605
Lippincott® NursingCenter®. Verpleegcentrum. (2004). www.nursingcenter.com/pdfjournal?AID=531210&an=00152193-200411000-00038&Journal_ID=54016&Issue_ID=531132
Martinez, W., Lehmann, LS, Hu, YY, Desai, SP, & Shapiro, J. (2017). Processen voor het identificeren en beoordelen van bijwerkingen en bijna-ongelukken in een academisch medisch centrum. Jt Comm J Kwaliteit Patiëntveiligheid, 43(1), 5-15. doi.org/10.1016/j.jcjq.2016.11.001
Netwerk voor patiëntveiligheid. (2016). Bijwerkingen, bijna-ongelukken en fouten. Opgehaald op 20 maart 2017, van psnet.ahrq.gov/primer/adverse-events-near-misses-and-errors
Williams, PM (2001). Technieken voor analyse van de hoofdoorzaak. Proc (Bayl Universiteit Med Cent), 14(2), 154-157. doi.org/10.1080/08998280.2001.11927753
