Iedereen ervaart wel eens pijn. Pijn is een fysiek gevoel van ongemak veroorzaakt door een verwonding of ziekte. Als je bijvoorbeeld een spier trekt of je vinger snijdt, wordt er een signaal via de zenuwwortels naar de hersenen gestuurd, waarmee je aangeeft dat er iets mis is in het lichaam. Pijn kan voor iedereen anders zijn en er zijn verschillende manieren om pijn te voelen en te beschrijven. Nadat een blessure of ziekte geneest, zal de pijn afnemen, maar wat gebeurt er als de pijn aanhoudt, zelfs nadat je bent genezen?

Chronische pijn wordt vaak gedefinieerd als pijn die langer dan 12 weken aanhoudt. Chronische pijn kan variëren van mild tot ernstig en kan het gevolg zijn van een eerdere verwonding of operatie, migraine en hoofdpijn, artritis, zenuwbeschadiging, infectie en fibromyalgie. Chronische pijn kan de emotionele en mentale gesteldheid van een persoon beïnvloeden, waardoor het moeilijker wordt om de symptomen te verlichten. Onderzoeksstudies hebben aangetoond dat psychologische interventies kunnen helpen bij het herstelproces van chronische pijn. Verschillende beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, zoals een arts voor chiropractie, kunnen chiropractische zorg bieden in combinatie met psychologische interventies om de algehele gezondheid en het welzijn van hun patiënten te helpen herstellen. Het doel van het volgende artikel is om de rol van psychologische interventies bij de behandeling van patiënten met chronische pijn, waaronder hoofdpijn en rugpijn, aan te tonen.

De rol van psychologische interventies bij de behandeling van patiënten met chronische pijn

Abstract

Chronische pijn kan het best worden begrepen vanuit een biopsychosociaal perspectief, waarbij pijn wordt gezien als een complexe, veelzijdige ervaring die voortkomt uit het dynamische samenspel van de fysiologische toestand, gedachten, emoties, gedragingen en sociaal-culturele invloeden van een patiënt. Een biopsychosociaal perspectief richt zich op het beschouwen van chronische pijn als een ziekte in plaats van een ziekte, en erkent dus dat het een subjectieve ervaring is en dat behandelingsbenaderingen gericht zijn op het beheersen, in plaats van het genezen, van chronische pijn. De huidige psychologische benaderingen voor het beheer van chronische pijn omvatten interventies die gericht zijn op het bereiken van meer zelfmanagement, gedragsverandering en cognitieve verandering in plaats van het direct elimineren van de plaats van pijn. Voordelen van het opnemen van psychologische behandelingen in multidisciplinaire benaderingen van het beheer van chronische pijn omvatten, maar zijn niet beperkt tot, meer zelfmanagement van pijn, verbeterde middelen voor het omgaan met pijn, verminderde pijngerelateerde invaliditeit en verminderde emotionele stress - verbeteringen die worden bewerkstelligd via een verscheidenheid aan effectieve zelfregulerende, gedrags- en cognitieve technieken. Door deze veranderingen door te voeren, kunnen psychologen patiënten effectief helpen om meer controle te krijgen over hun pijnbeheersing en hen in staat stellen om ondanks pijn een zo normaal mogelijk leven te leiden. Bovendien stellen de vaardigheden die door psychologische interventies worden geleerd, patiënten in staat om actieve deelnemers te worden in de behandeling van hun ziekte en hen in staat te stellen waardevolle vaardigheden bij te brengen die patiënten hun hele leven kunnen gebruiken.

sleutelwoorden: chronisch pijnmanagement, psychologie, multidisciplinaire pijnbehandeling, cognitieve gedragstherapie voor pijn

Insight van Dr. Alex Jimenez

Van chronische pijn is eerder vastgesteld dat het de psychologische gezondheid van mensen met aanhoudende symptomen beïnvloedt, waardoor uiteindelijk hun algehele mentale en emotionele gesteldheid verandert. Bovendien kunnen patiënten met overlappende aandoeningen, waaronder stress, angst en depressie, de behandeling een uitdaging maken. De rol van chiropractische zorg is het herstellen, behouden en verbeteren van de oorspronkelijke uitlijning van de wervelkolom door middel van spinale aanpassingen en handmatige manipulaties. Chiropractische zorg stelt het lichaam in staat zichzelf op natuurlijke wijze te genezen zonder de noodzaak van medicijnen/medicijnen en chirurgische ingrepen, hoewel deze indien nodig door een chiropractor kunnen worden verwezen. Chiropractische zorg richt zich echter op het lichaam als geheel, in plaats van op een enkele verwonding en/of aandoening en de symptomen ervan. Wervelkolomaanpassingen en handmatige manipulaties, naast andere behandelingsmethoden en technieken die vaak door een chiropractor worden gebruikt, vereisen bewustzijn van de mentale en emotionele gesteldheid van de patiënt om hen effectief te voorzien van algehele gezondheid en welzijn. Patiënten die mijn kliniek bezoeken met emotionele stress vanwege hun chronische pijn, zijn daardoor vaak vatbaarder voor psychologische problemen. Daarom kan chiropractische zorg een fundamentele psychologische interventie zijn voor de behandeling van chronische pijn, samen met de behandelingen die hieronder worden aangetoond.

Introductie

Pijn is een alomtegenwoordige menselijke ervaring. Geschat wordt dat ongeveer 20% tot 35% van de volwassenen chronische pijn ervaart.[1,2] Het National Institute of Nursing Research meldt dat pijn meer Amerikanen treft dan diabetes, hartaandoeningen en kanker samen.[3] Pijn is genoemd als de belangrijkste reden om medische hulp te zoeken in de Verenigde Staten.[4] Bovendien zijn pijnstillers de op één na meest voorgeschreven medicijnen in artsenpraktijken en eerste hulpafdelingen.[5] Verdere bevestiging van het belang van een adequate beoordeling van pijn, heeft de Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations een mandaat uitgevaardigd dat vereist dat pijn wordt geëvalueerd als het vijfde vitale teken tijdens medische bezoeken.

De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn als "een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring die verband houdt met feitelijke of potentiële weefselbeschadiging, of wordt beschreven in termen van dergelijke schade".[7] De definitie van de IASP benadrukt de multidimensionale en subjectieve aard van pijn, een complexe ervaring die uniek is voor elk individu. Chronische pijn wordt doorgaans onderscheiden van acute pijn op basis van de chroniciteit of persistentie, de fysiologische onderhoudsmechanismen en/of de nadelige invloed ervan op het leven van een persoon. Over het algemeen wordt aangenomen dat pijn die na een verwonding of operatie aanhoudt na de verwachte tijdsduur voor weefselgenezing, als chronische pijn wordt beschouwd. Het specifieke tijdsbestek dat een verwachte genezingsperiode vormt, is echter variabel en vaak moeilijk vast te stellen. Om de classificatie te vergemakkelijken, suggereren bepaalde richtlijnen dat pijn die aanhoudt na een tijdvenster van 3 maanden als chronische pijn wordt beschouwd.[6] Desalniettemin is classificatie van pijn uitsluitend gebaseerd op duur een strikt praktisch en in sommige gevallen willekeurig criterium. Vaker worden aanvullende factoren zoals etiologie, pijnintensiteit en impact naast de duur in aanmerking genomen bij het classificeren van chronische pijn. Een alternatieve manier om chronische pijn te karakteriseren is gebaseerd op het fysiologische onderhoudsmechanisme; dat wil zeggen pijn waarvan wordt gedacht dat deze ontstaat als gevolg van perifere en centrale reorganisatie. Veel voorkomende chronische pijnaandoeningen zijn musculoskeletale aandoeningen, neuropathische pijnaandoeningen, hoofdpijnpijn, kankerpijn en viscerale pijn. Meer in het algemeen kunnen pijnaandoeningen voornamelijk nociceptief zijn (die mechanische of chemische pijn veroorzaken), neuropathisch (als gevolg van zenuwbeschadiging) of centraal (als gevolg van disfunctie in de neuronen van het centrale zenuwstelsel).

Helaas wordt de ervaring van pijn vaak gekenmerkt door overmatig fysiek, psychologisch, sociaal en financieel lijden. Chronische pijn is erkend als de belangrijkste oorzaak van langdurige invaliditeit bij de Amerikaanse bevolking in de werkende leeftijd.[9] Omdat chronische pijn het individu op meerdere domeinen van zijn/haar bestaan ​​treft, vormt het ook een enorme financiële last voor onze samenleving. De gecombineerde directe en indirecte kosten van pijn worden geschat op $ 125 miljard tot $ 215 miljard per jaar. [10,11] De wijdverbreide implicaties van chronische pijn zijn onder meer verhoogde meldingen van emotionele stress (bijv. depressie, angst en frustratie), verhoogde percentages pijngerelateerde invaliditeit, pijngerelateerde veranderingen in cognitie en verminderde kwaliteit van leven. Chronische pijn kan dus het best worden begrepen vanuit een biopsychosociaal perspectief, waarbij pijn wordt gezien als een complexe, veelzijdige ervaring die voortkomt uit het dynamische samenspel van de fysiologische toestand, gedachten, emoties, gedragingen en sociaal-culturele invloeden van een patiënt.

Pijnbestrijding

Gezien de wijdverbreide prevalentie van pijn en de multidimensionale aard ervan, zal een ideaal pijnbeheersingsregime alomvattend, integratief en interdisciplinair zijn. De huidige benaderingen voor het beheer van chronische pijn zijn in toenemende mate de reductionistische en strikt chirurgische, fysieke of farmacologische benadering van behandeling overstegen. De huidige benaderingen erkennen de waarde van een multidisciplinair behandelkader dat zich niet alleen richt op nociceptieve aspecten van pijn, maar ook op cognitief-evaluatieve en motiverende-affectieve aspecten naast even onaangename en ingrijpende gevolgen. De interdisciplinaire behandeling van chronische pijn omvat typisch multimodale behandelingen zoals combinaties van pijnstillers, fysiotherapie, gedragstherapie en psychologische therapie. De multimodale benadering richt zich op een meer adequate en uitgebreidere aanpak van pijnbeheer op moleculair, gedrags-, cognitief-affectieve en functionele niveaus. Het is aangetoond dat deze benaderingen leiden tot superieure en langdurige subjectieve en objectieve resultaten, waaronder pijnrapporten, stemming, herstel van het dagelijks functioneren, werkstatus en gebruik van medicatie of gezondheidszorg; Van multimodale benaderingen is ook aangetoond dat ze kosteneffectiever zijn dan unimodale benaderingen. [12,13] De focus van deze review zal specifiek liggen op het ophelderen van de voordelen van psychologie bij de behandeling van chronische pijn.

Patiënten zullen zich doorgaans in eerste instantie presenteren aan het kantoor van een arts in het streven naar genezing of behandeling van hun aandoening/acute pijn. Voor veel patiënten, afhankelijk van de etiologie en pathologie van hun pijn, naast biopsychosociale invloeden op de pijnervaring, zal acute pijn met het verstrijken van de tijd verdwijnen of na behandelingen die gericht zijn op het aanpakken van de vermoedelijke oorzaak van pijn of de overdracht ervan. Desalniettemin zullen sommige patiënten ondanks talrijke medische en aanvullende interventies geen oplossing van hun pijn bereiken en zullen ze overgaan van een acute pijntoestand naar een toestand van chronische, hardnekkige pijn. Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat ongeveer 30% van de patiënten die zich bij hun huisarts melden voor klachten die verband houden met acute rugpijn, 12 maanden later pijn zal blijven ervaren en, voor vele anderen, ernstige activiteitsbeperkingen en lijden.[14] Aangezien pijn en de gevolgen ervan zich blijven ontwikkelen en zich blijven manifesteren in diverse aspecten van het leven, kan chronische pijn in de eerste plaats een biopsychosociaal probleem worden, waarbij tal van biopsychosociale aspecten kunnen dienen om pijn te bestendigen en in stand te houden, en zo het leven van de getroffen persoon negatief blijven beïnvloeden. Het is op dit punt dat het oorspronkelijke behandelingsregime kan worden gediversifieerd om andere therapeutische componenten op te nemen, waaronder psychologische benaderingen van pijnbeheersing.

Psychologische benaderingen voor het beheer van chronische pijn werden aanvankelijk populair aan het eind van de jaren zestig met de opkomst van Melzack en Wall's 'gate-control theorie van pijn' [1960] en de daaropvolgende 'neuromatrix-theorie van pijn'.[15] Kort gezegd stellen deze theorieën dat psychosociale en fysiologische processen op elkaar inwerken om de perceptie, overdracht en evaluatie van pijn te beïnvloeden, en erkennen ze de invloed van deze processen als onderhoudsfactoren die betrokken zijn bij de toestanden van chronische of langdurige pijn. Deze theorieën dienden namelijk als integrale katalysatoren om verandering teweeg te brengen in de dominante en unimodale benadering van de behandeling van pijn, een benadering die sterk wordt gedomineerd door strikt biologische perspectieven. Zowel clinici als patiënten kregen steeds meer erkenning en waardering voor de complexiteit van pijnverwerking en -onderhoud; bijgevolg werd de acceptatie van en voorkeur voor multidimensionale conceptualisaties van pijn vastgesteld. Momenteel is het biopsychosociale model van pijn misschien wel de meest algemeen aanvaarde heuristische benadering om pijn te begrijpen. Een biopsychosociaal perspectief richt zich op het beschouwen van chronische pijn als een ziekte in plaats van een ziekte, en erkent dus dat het een subjectieve ervaring is en dat behandelingsbenaderingen gericht zijn op het beheersen, in plaats van het genezen, van chronische pijn. Nu het nut van een bredere en alomvattende benadering van het beheer van chronische pijn duidelijk is geworden, zijn psychologisch gebaseerde interventies getuige geweest van een opmerkelijke toename in populariteit en erkenning als aanvullende behandelingen. De soorten psychologische interventies die worden gebruikt als onderdeel van een multidisciplinair pijnbehandelingsprogramma variëren afhankelijk van de oriëntatie van de therapeut, de etiologie van de pijn en de kenmerken van de patiënt. Evenzo heeft onderzoek naar de effectiviteit van psychologisch gebaseerde interventies voor chronische pijn variabele, zij het veelbelovende, resultaten laten zien op de belangrijkste bestudeerde variabelen. Dit overzicht beschrijft in het kort veelgebruikte psychologisch gebaseerde behandelingsopties en hun respectievelijke effectiviteit op de belangrijkste resultaten.

De huidige psychologische benaderingen van het beheer van chronische pijn omvatten interventies die gericht zijn op het bereiken van meer zelfmanagement, gedragsverandering en cognitieve verandering in plaats van het direct elimineren van de plaats van pijn. Als zodanig richten ze zich op de vaak over het hoofd gezien gedrags-, emotionele en cognitieve componenten van chronische pijn en factoren die bijdragen aan het in stand houden ervan. Geïnformeerd door het raamwerk dat wordt aangeboden door Hoffman et al. [18] en Kerns et al. [19] worden de volgende veelgebruikte psychologisch gebaseerde behandeldomeinen beoordeeld: psychofysiologische technieken, gedragsbenaderingen van behandeling, cognitieve gedragstherapie en op acceptatie gebaseerde interventies.

Psychofysiologische technieken

Biofeedback

Biofeedback is een leertechniek waarmee patiënten feedback (in de vorm van fysiologische gegevens) over bepaalde fysiologische functies leren interpreteren. Een patiënt kan bijvoorbeeld biofeedbackapparatuur gebruiken om spanningsgebieden in zijn lichaam te leren herkennen en vervolgens leren die gebieden te ontspannen om spierspanning te verminderen. Feedback wordt geleverd door een verscheidenheid aan meetinstrumenten die snel informatie kunnen opleveren over de elektrische activiteit van de hersenen, bloeddruk, bloedstroom, spiertonus, elektrodermale activiteit, hartslag en huidtemperatuur, naast andere fysiologische functies. Het doel van biofeedback-benaderingen is dat de patiënt leert hoe hij fysiologische zelfregulerende processen kan initiëren door vrijwillige controle te krijgen over bepaalde fysiologische reacties om uiteindelijk de fysiologische flexibiliteit te vergroten door een groter bewustzijn en specifieke training. Zo zal een patiënt specifieke zelfregulerende vaardigheden gebruiken in een poging een ongewenste gebeurtenis (bijv. pijn) of onaangepaste fysiologische reacties op een ongewenste gebeurtenis (bijv. stressrespons) te verminderen. Veel psychologen zijn getraind in biofeedback-technieken en bieden deze diensten aan als onderdeel van therapie. Biofeedback is aangewezen als een effectieve behandeling voor pijn geassocieerd met hoofdpijn en temporomandibulaire aandoeningen (TMD). Een meta-analyse van 20 onderzoeken onthulde dat biofeedback-interventies (inclusief verschillende biofeedback-modaliteiten) significante verbeteringen opleverden met betrekking tot de frequentie van migraineaanvallen en percepties van zelfeffectiviteit van hoofdpijnbeheer in vergelijking met controleomstandigheden. Studies hebben empirische ondersteuning geboden voor biofeedback voor TMD, hoewel er robuustere verbeteringen zijn gevonden met betrekking tot pijn en pijngerelateerde handicaps voor protocollen die biofeedback combineren met training in cognitieve gedragsvaardigheden, in de veronderstelling dat een gecombineerde behandelingsbenadering het gamma uitgebreider aanpakt van biopsychosociale problemen die kunnen optreden als gevolg van TMD.[55]

Gedragsbenaderingen

Ontspanningstraining

Het is algemeen aanvaard dat stress een sleutelfactor is die betrokken is bij de verergering en instandhouding van chronische pijn. [16,23] Stress kan voornamelijk een omgevings-, fysieke of psychologische/emotionele basis hebben, hoewel deze mechanismen doorgaans nauw met elkaar verweven zijn. De focus van ontspanningstraining is het verminderen van spanningsniveaus (lichamelijk en mentaal) door activering van het parasympathische zenuwstelsel en door het verkrijgen van een groter bewustzijn van fysiologische en psychologische toestanden, waardoor pijnvermindering wordt bereikt en de controle over pijn toeneemt. Patiënten kunnen verschillende ontspanningstechnieken leren en deze individueel of in combinatie met elkaar oefenen, evenals adjuvante componenten voor andere gedrags- en cognitieve pijnbeheersingstechnieken. Hieronder volgen korte beschrijvingen van ontspanningstechnieken die gewoonlijk worden onderwezen door psychologen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van chronische pijn.

Diafragmatische ademhaling. Diafragmatische ademhaling is een basisontspanningstechniek waarbij patiënten wordt geïnstrueerd om de spieren van hun middenrif te gebruiken in plaats van de spieren van hun borst om diepe ademhalingsoefeningen te doen. Door te ademen door het diafragma samen te trekken, kunnen de longen naar beneden uitzetten (gekenmerkt door uitzetting van de buik tijdens het inademen) en zo de zuurstofopname verhogen.

Progressieve spierontspanning (PMR). PMR wordt gekenmerkt door een combinatie van spierspannings- en ontspanningsoefeningen van specifieke spieren of spiergroepen door het hele lichaam.[25] De patiënt wordt doorgaans geïnstrueerd om de spannings-/ontspanningsoefeningen op een sequentiële manier uit te voeren totdat alle delen van het lichaam zijn aangesproken.

Autogene training (AT). AT is een zelfregulerende ontspanningstechniek waarbij een patiënt een zin herhaalt in combinatie met visualisatie om een ​​staat van ontspanning op te wekken. [26,27] Deze methode combineert passieve concentratie, visualisatie en diepe ademhalingstechnieken.

Visualisatie/Begeleide beelden. Deze techniek moedigt patiënten aan om al hun zintuigen te gebruiken bij het bedenken van een levendige, serene en veilige omgeving om een ​​gevoel van ontspanning en afleiding van hun pijn en pijngerelateerde gedachten en sensaties te bereiken.[27]

Gezamenlijk zijn ontspanningstechnieken over het algemeen gunstig gebleken bij de behandeling van verschillende soorten acute en chronische pijnaandoeningen, evenals bij de behandeling van belangrijke pijngevolgen (bijv. gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven). [28-31] ] Ontspanningstechnieken worden meestal beoefend in combinatie met andere pijnbestrijdingsmodaliteiten, en er is een aanzienlijke overlap in de veronderstelde mechanismen van bijvoorbeeld ontspanning en biofeedback.

Operante gedragstherapie

Operante gedragstherapie voor chronische pijn wordt geleid door de oorspronkelijke operante conditioneringsprincipes voorgesteld door Skinner [32] en verfijnd door Fordyce [33] om toepasbaar te zijn op pijnbeheer. De belangrijkste principes van het operante conditioneringsmodel met betrekking tot pijn houden in dat pijngedrag uiteindelijk kan evolueren naar en in stand kan worden gehouden als chronische pijnmanifestaties als resultaat van positieve of negatieve bekrachtiging van een bepaald pijngedrag, evenals bestraffing van meer adaptieve, niet -pijn gedrag. Als bekrachtiging en de daaruit voortvloeiende gevolgen met voldoende frequentie optreden, kunnen ze dienen om het gedrag te conditioneren, waardoor de kans op herhaling van het gedrag in de toekomst groter wordt. Daarom komt geconditioneerd gedrag voor als een product van het leren van de (werkelijke of verwachte) gevolgen van het uitvoeren van het gegeven gedrag. Een voorbeeld van geconditioneerd gedrag is het voortduren van medicatie - een gedrag dat voortvloeit uit het leren door herhaalde associaties dat het innemen van medicatie wordt gevolgd door het verwijderen van een aversieve sensatie (pijn). Evenzo kan pijngedrag (bijv. verbale uitingen van pijn, lage activiteitsniveaus) geconditioneerd gedrag worden dat dient om chronische pijn en de gevolgen ervan in stand te houden. Behandelingen die worden geleid door operante gedragsprincipes zijn bedoeld om onaangepast pijngedrag te doven door dezelfde leerprincipes waarmee deze mogelijk zijn vastgesteld. Over het algemeen omvatten behandelingscomponenten van operante gedragstherapie graduele activering, tijdafhankelijke medicatieschema's en het gebruik van versterkingsprincipes om goed gedrag te vergroten en onaangepast pijngedrag te verminderen.

Gegradeerde activering. Psychologen kunnen graduele activiteitenprogramma's implementeren voor chronische pijnpatiënten die hun activiteitsniveaus sterk hebben verminderd (waardoor de kans op fysieke deconditionering toeneemt) en vervolgens hoge niveaus van pijn ervaren bij het ondernemen van activiteit. Patiënten worden geïnstrueerd om de cyclus van inactiviteit en deconditionering veilig te doorbreken door op een gecontroleerde en in de tijd beperkte manier deel te nemen aan activiteit. Op deze manier kunnen patiënten geleidelijk de duur en intensiteit van de activiteit verlengen om het functioneren te verbeteren. Psychologen kunnen toezicht houden op de voortgang en de juiste versterking bieden voor naleving, correctie van misvattingen of verkeerde interpretaties van pijn als gevolg van activiteit, waar van toepassing, en probleemoplossende belemmeringen voor therapietrouw. Deze benadering is vaak ingebed in cognitief-gedragsmatige pijnbehandelingsbehandelingen.

Tijdsafhankelijke medicatieschema's. Een psycholoog kan een belangrijke aanvullende zorgverlener zijn bij het toezicht op het beheer van pijnstillers. In sommige gevallen hebben psychologen de mogelijkheid tot frequenter en diepgaander contact met patiënten dan artsen en kunnen ze dus dienen als waardevolle medewerkers van een geïntegreerde multidisciplinaire behandelaanpak. Psychologen kunnen tijdafhankelijke medicatieschema's instellen om de kans op afhankelijkheid van pijnstillers voor het verkrijgen van adequate controle over pijn te verminderen. Bovendien zijn psychologen goed toegerust om patiënten te betrekken bij belangrijke gesprekken over het belang van een juiste naleving van medicijnen en medische aanbevelingen en het oplossen van waargenomen belemmeringen voor veilige therapietrouw.

Angst-vermijding. Het angstvermijdingsmodel van chronische pijn is een heuristiek die het vaakst wordt toegepast in de context van chronische lage-rugpijn (LRP).[34] Dit model is grotendeels gebaseerd op de eerder beschreven operante gedragsprincipes. In wezen stelt het angstvermijdingsmodel dat wanneer acute pijntoestanden herhaaldelijk verkeerd worden geïnterpreteerd als gevaarsignalen of tekenen van ernstig letsel, patiënten het risico lopen om deel te nemen aan door angst gedreven vermijdingsgedrag en cognities die de overtuiging versterken dat pijn een gevaarsignaal en bestendigen fysieke deconditionering. Naarmate de cyclus vordert, kan vermijding generaliseren naar bredere soorten activiteiten en resulteren in hypervigilantie van fysieke sensaties die worden gekenmerkt door verkeerd geïnformeerde catastrofale interpretaties van fysieke sensaties. Onderzoek heeft aangetoond dat een hoge mate van catastroferen van pijn geassocieerd is met het in stand houden van de cyclus.[35] Behandelingen die gericht zijn op het doorbreken van de angst-vermijdingscyclus maken gebruik van systematische geleidelijke blootstelling aan gevreesde activiteiten om de gevreesde, vaak catastrofale, gevolgen van het deelnemen aan activiteiten te ontkrachten. Gegradeerde blootstelling wordt meestal aangevuld met psycho-educatie over pijn en cognitieve herstructureringselementen die gericht zijn op onaangepaste cognities en verwachtingen over activiteit en pijn. Psychologen bevinden zich in een uitstekende positie om dit soort interventies uit te voeren die de exposure-behandelingen die traditioneel worden gebruikt bij de behandeling van sommige angststoornissen, nauw nabootsen.

Hoewel is aangetoond dat specifieke graduele blootstellingsbehandelingen effectief zijn bij de behandeling van complex regionaal pijnsyndroom type I (CRPS-1) [36] en LBP [37] in ontwerpen met één casus, is een grootschaliger gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin systematische graduele blootstellingsbehandeling gecombineerd met multidisciplinaire pijnprogrammabehandeling met multidisciplinaire pijnprogrammabehandeling alleen en met een wachtlijstcontrolegroep bleek dat de twee actieve behandelingen resulteerden in significante verbeteringen in uitkomstmaten pijnintensiteit, angst voor beweging/letsel, pijn self-efficacy, depressie en activiteitenniveau.[38] De resultaten van deze studie suggereren dat beide interventies geassocieerd waren met een significante behandelingseffectiviteit, zodat de graduele blootstellingsbehandeling niet leek te resulteren in aanvullende behandelingswinsten.[38] Een waarschuwing bij de interpretatie van deze resultaten benadrukt dat de gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) een verscheidenheid aan chronische pijnaandoeningen omvatte die verder reikten dan LBP en CRPS-1 en niet uitsluitend patiënten omvatte met hoge niveaus van pijngerelateerde angst; de interventies werden ook geleverd in groepsformaten in plaats van individuele formaten. Hoewel blootstellingsbehandelingen in vivo superieur zijn in het verminderen van catastrofale pijn en percepties van schadelijkheid van activiteiten, lijken blootstellingsbehandelingen even effectief te zijn als graduele activiteitsinterventies bij het verbeteren van functionele beperkingen en voornaamste klachten.[39] Een ander klinisch onderzoek vergeleek de effectiviteit van alleen op behandeling gebaseerde classificatie (TBC) fysiotherapie met TBC, aangevuld met graduele activiteit of graduele blootstelling voor patiënten met acute en subacute LBP. [40] Uit de resultaten bleek dat er geen verschillen waren in de uitkomsten van 4 weken en 6 maanden voor vermindering van invaliditeit, pijnintensiteit, catastrofale pijn en lichamelijke beperking tussen behandelgroepen, hoewel graduele blootstelling en TBC grotere reducties opleverden in angstvermijdende overtuigingen na 6 maanden .[40] Bevindingen van deze klinische studie suggereren dat het verbeteren van TBC met graduele activiteit of graduele blootstelling niet leidt tot verbeterde resultaten met betrekking tot maatregelen die verband houden met de ontwikkeling van chronische LBP die verder gaan dan verbeteringen die worden bereikt met TBC alleen. [40]

Cognitief-gedragsmatige benaderingen

Cognitieve gedragstherapie (CGT)-interventies voor chronische pijn maken gebruik van psychologische principes om adaptieve veranderingen in het gedrag, de cognities of evaluaties en emoties van de patiënt te bewerkstelligen. Deze interventies bestaan ​​over het algemeen uit basale psycho-educatie over pijn en het specifieke pijnsyndroom van de patiënt, verschillende gedragscomponenten, training in copingvaardigheden, probleemoplossende benaderingen en een cognitieve herstructureringscomponent, hoewel de exacte behandelingscomponenten variëren afhankelijk van de clinicus. Gedragscomponenten kunnen een verscheidenheid aan ontspanningsvaardigheden omvatten (zoals besproken in de sectie over gedragsbenaderingen), instructies voor activiteitspacing/gegradeerde activering, gedragsactiveringsstrategieën en bevordering van hervatting van fysieke activiteit als er een significante geschiedenis is van het vermijden van activiteiten en daaropvolgende deconditionering. Het primaire doel van copingvaardigheden is het identificeren van huidige onaangepaste copingstrategieën (bijv. catastroferen, vermijding) die de patiënt gebruikt naast het gebruik van adaptieve copingstrategieën (bijv. gebruik van positieve zelfverklaringen, sociale steun). Ter waarschuwing: de mate waarin een strategie adaptief of onaangepast is en de waargenomen effectiviteit van bepaalde copingstrategieën verschilt van individu tot individu.[41] Tijdens de behandeling worden probleemoplossende technieken aangescherpt om patiënten te helpen bij hun therapietrouw en om hen te helpen hun zelfeffectiviteit te vergroten. Cognitieve herstructurering houdt in dat de patiënt de huidige onaangepaste cognities herkent, de geïdentificeerde negatieve cognities uitdaagt en gedachten herformuleert om evenwichtige, adaptieve alternatieve gedachten te genereren. Door middel van cognitieve herstructureringsoefeningen worden patiënten steeds bedrevener in het herkennen hoe hun emoties, cognities en interpretaties hun pijn in positieve en negatieve richtingen moduleren. Als gevolg hiervan wordt aangenomen dat de patiënten een grotere perceptie van controle over hun pijn zullen krijgen, beter in staat zullen zijn om hun gedrag en gedachten te beheersen als ze betrekking hebben op pijn, en in staat zijn om de betekenis die ze aan hun pijn toekennen adaptief te evalueren. . Aanvullende componenten die soms in een CGT-interventie worden opgenomen, zijn onder meer sociale vaardigheidstraining, communicatietraining en bredere benaderingen van stressmanagement. Via een pijngerichte CGT-interventie profiteren veel patiënten van verbeteringen met betrekking tot hun emotionele en functionele welzijn, en uiteindelijk hun algemeen ervaren gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.

CGT-interventies worden geleverd in een ondersteunende en empathische omgeving die ernaar streeft de pijn van de patiënt te begrijpen vanuit een biopsychosociaal perspectief en op een geïntegreerde manier. Therapeuten zien hun rol als 'leraren' of 'coaches' en de boodschap die aan patiënten wordt gecommuniceerd, is dat ze moeten leren hun pijn beter te beheersen en hun dagelijkse functie en kwaliteit van leven te verbeteren, in plaats van te streven naar genezing of uitroeiing van de pijn. Het overkoepelende doel is om het begrip van de patiënt voor hun pijn en hun inspanningen om pijn en de gevolgen ervan op een veilige en adaptieve manier te beheersen, te vergroten; daarom is het aanleren van patiënten om hun gedrag, gedachten en emoties zelf te controleren een integraal onderdeel van de therapie en een nuttige strategie om de zelfeffectiviteit te vergroten. Bovendien tracht de therapeut een optimistische, realistische en bemoedigende omgeving te scheppen waarin de patiënt steeds beter kan worden in het herkennen en leren van zijn successen en in het leren van en verbeteren van mislukte pogingen. Op deze manier werken therapeuten en patiënten samen om successen van patiënten en belemmeringen voor therapietrouw te identificeren en om onderhouds- en terugvalpreventieplannen te ontwikkelen in een constructieve, collaboratieve en betrouwbare sfeer. Een aantrekkelijk kenmerk van de cognitieve gedragsbenadering is de goedkeuring van de patiënt als een actieve deelnemer aan zijn/haar pijnrevalidatie- of managementprogramma.

Onderzoek heeft uitgewezen dat CGT een effectieve behandeling is voor chronische pijn en de gevolgen ervan, zoals gekenmerkt door significante veranderingen in verschillende domeinen (dwz metingen van pijnervaring, stemming/affectie, cognitieve coping en beoordeling, pijngedrag en activiteitenniveau, en sociale rolfunctie). ) in vergelijking met wachtlijstcontrolevoorwaarden. [42] In vergelijking met andere actieve behandelingen of controlecondities heeft CGT geleid tot opmerkelijke verbeteringen, zij het kleinere effecten (effectgrootte ~ 0.50), met betrekking tot pijnervaring, cognitieve coping en beoordeling, en sociale rolfunctie.[42] Een meer recente meta-analyse van 52 gepubliceerde onderzoeken vergeleek gedragstherapie (BT) en CGT met behandeling als gebruikelijke controlecondities en actieve controlecondities op verschillende tijdstippen. [43] Deze meta-analyse concludeerde dat hun gegevens geen ondersteuning boden voor BT behalve verbeteringen in pijn onmiddellijk na de behandeling in vergelijking met behandeling als gebruikelijke controle-omstandigheden.[43] Met betrekking tot CGT concludeerden ze dat CGT beperkte positieve effecten heeft op pijnbeperking en stemming; desalniettemin zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar om de specifieke invloed van de behandelingsinhoud op geselecteerde uitkomsten te onderzoeken.[43] Over het algemeen lijkt het erop dat CGT en BT effectieve behandelmethoden zijn om de stemming te verbeteren; resultaten die robuust blijven op follow-upgegevenspunten. Zoals echter wordt benadrukt door verschillende beoordelingen en meta-analyses, is een cruciale factor om te overwegen bij het evalueren van de effectiviteit van CGT voor de behandeling van chronische pijn gericht op kwesties van effectieve levering, gebrek aan uniforme behandelingscomponenten, verschillen in levering tussen clinici en behandeling populaties, en variabiliteit in uitkomstvariabelen die van belang zijn in onderzoeksproeven. [13] De interpretatie van effectiviteitsbevindingen wordt verder bemoeilijkt door patiëntkenmerken en aanvullende variabelen die onafhankelijk van elkaar het behandelresultaat kunnen beïnvloeden.

Op acceptatie gebaseerde benaderingen

Op acceptatie gebaseerde benaderingen worden vaak geïdentificeerd als cognitieve gedragstherapieën van de derde golf. Acceptance and commitment therapy (ACT) is de meest voorkomende van de op acceptatie gebaseerde psychotherapieën. ACT benadrukt het belang van het vergemakkelijken van de vooruitgang van de cliënt in de richting van het bereiken van een meer gewaardeerd en bevredigend leven door psychologische flexibiliteit te vergroten in plaats van zich strikt te concentreren op het herstructureren van cognities.[44] In de context van chronische pijn richt ACT zich op ineffectieve controlestrategieën en experiëntiële vermijding door technieken aan te moedigen die psychologische flexibiliteit bewerkstelligen. De zes kernprocessen van ACT zijn: acceptatie, cognitieve defusie, aanwezig zijn, zelf als context, waarden en toegewijde actie.[45] In het kort, acceptatie moedigt chronische pijnpatiënten aan om actief pijn en de gevolgen ervan te omarmen in plaats van te proberen deze te veranderen, en moedigt de patiënt aan om een ​​zinloze strijd gericht op het uitroeien van hun pijn te staken. Cognitieve defusietechnieken (deliteralisatie) worden gebruikt om de functie van gedachten te wijzigen in plaats van hun frequentie te verminderen of hun inhoud te herstructureren. Op deze manier kan cognitieve defusie eenvoudig de ongewenste betekenis of functie van negatieve gedachten veranderen en zo de gehechtheid en de daaropvolgende emotionele en gedragsmatige reactie op dergelijke gedachten verminderen. Het kernproces van aanwezig zijn benadrukt een niet-oordelende interactie tussen het zelf en persoonlijke gedachten en gebeurtenissen. Waarden worden gebruikt als richtlijnen voor het kiezen van gedrag en interpretaties die worden gekenmerkt door die waarden die een individu in het dagelijks leven nastreeft. Ten slotte kunnen patiënten door toegewijde actie gedragsveranderingen realiseren die zijn afgestemd op individuele waarden. ACT gebruikt dus de zes kernprincipes in samenhang met elkaar om een ​​holistische benadering te volgen voor het vergroten van psychologische flexibiliteit en het verminderen van lijden. Patiënten worden aangemoedigd pijn als onvermijdelijk te beschouwen en deze op een niet-oordelende manier te accepteren, zodat ze ondanks de aanwezigheid van pijn zin aan het leven kunnen blijven ontlenen. De onderling verbonden kernprocessen zijn voorbeelden van mindfulness- en acceptatieprocessen en processen voor commitment en gedragsverandering. [45]

Resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van op ACT gebaseerde benaderingen voor de behandeling van chronische pijn zijn veelbelovend, maar verdienen nog steeds verdere evaluatie. Een RCT die ACT vergeleek met een controleconditie op de wachtlijst, rapporteerde significante verbeteringen in pijncatastrofering, pijngerelateerde invaliditeit, tevredenheid met het leven, angst voor bewegingen en psychologische stress die aanhielden bij de follow-up van 7 maanden.[46] Een grotere studie rapporteerde significante verbeteringen voor pijn, depressie, pijngerelateerde angst, invaliditeit, medische bezoeken, werkstatus en fysieke prestaties.[47] Een recente meta-analyse die op acceptatie gebaseerde interventies (ACT en op mindfulness gebaseerde stressvermindering) bij patiënten met chronische pijn evalueerde, vond dat op acceptatie gebaseerde therapieën over het algemeen tot gunstige resultaten leiden voor patiënten met chronische pijn. In het bijzonder onthulde de meta-analyse kleine tot middelgrote effectgroottes voor pijnintensiteit, depressie, angst, lichamelijk welzijn en kwaliteit van leven, waarbij kleinere effecten werden gevonden wanneer gecontroleerde klinische onderzoeken werden uitgesloten en alleen RCT's werden opgenomen in de analyses. [48] Andere op acceptatie gebaseerde interventies omvatten contextuele cognitieve gedragstherapie en op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie, hoewel empirisch onderzoek naar de effectiviteit van deze therapieën voor de behandeling van chronische pijn nog in de kinderschoenen staat.

Verwachtingen

Een belangrijk en vaak over het hoofd gezien gemeenschappelijk onderliggend element van alle behandelingsbenaderingen is het in overweging nemen van de verwachting van de patiënt voor het succes van de behandeling. Ondanks de talrijke vorderingen in de formulering en levering van effectieve multidisciplinaire behandelingen voor chronische pijn, is er relatief weinig nadruk gelegd op het erkennen van het belang van verwachtingen voor succes en op het concentreren van inspanningen op het verbeteren van de verwachtingen van patiënten. De erkenning dat placebo voor pijn wordt gekenmerkt door actieve eigenschappen die leiden tot betrouwbare, waarneembare en kwantificeerbare veranderingen met neurobiologische onderbouwing, vormt momenteel de voorhoede van pijnonderzoek. Talrijke onderzoeken hebben bevestigd dat analgetische placebo's, wanneer ze worden geïnduceerd op een manier die de verwachtingen optimaliseert (via manipulatie van expliciete verwachtingen en/of conditionering), kunnen leiden tot waarneembare en meetbare veranderingen in pijnperceptie op een bewust zelfgerapporteerd niveau, evenals een neurologisch pijnverwerkingsniveau. [49,50] Analgetische placebo's zijn breed gedefinieerd als gesimuleerde behandelingen of procedures die plaatsvinden binnen een psychosociale context en effecten uitoefenen op de ervaring en/of fysiologie van een individu.[51] De huidige conceptualisering van placebo benadrukt het belang van de psychosociale context waarin placebo's zijn ingebed. Aan de psychosociale context en het behandelingsritueel liggen de verwachtingen van de patiënt ten grondslag. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het placebo-effect ingewikkeld is ingebed in vrijwel elke behandeling; als zodanig zullen zowel clinici als patiënten waarschijnlijk baat hebben bij de erkenning dat daarin een extra weg ligt waardoor de huidige behandelingsbenaderingen van pijn kunnen worden verbeterd.

Er is gesuggereerd dat verwachtingsresultaten de belangrijkste invloeden zijn die de positieve veranderingen aandrijven die worden bereikt door de verschillende vormen van ontspanningstraining, hypnose, blootstellingsbehandelingen en vele cognitief georiënteerde therapeutische benaderingen. Een verstandige benadering van het beheer van chronische pijn speelt dus in op de kracht van de verwachtingen van patiënten voor succes. Helaas verzuimen zorgverleners te vaak om het belang van de verwachtingen van patiënten als integrale factoren die bijdragen aan een succesvolle behandeling van chronische pijn, direct aan te pakken en te benadrukken. De tijdgeest in onze samenleving is die van toenemende medicalisering van aandoeningen die de algemene verwachting voeden dat pijn (zelfs chronische pijn) zou moeten worden uitgeroeid door medische vooruitgang. Deze al te vaak gekoesterde verwachtingen laten veel patiënten gedesillusioneerd achter met de huidige behandelingsresultaten en dragen bij aan een onophoudelijke zoektocht naar de 'genezing'. Het vinden van de 'remedie' is eerder uitzondering dan regel met betrekking tot chronische pijnaandoeningen. In ons huidige klimaat, waar jaarlijks miljoenen Amerikanen lijden aan chronische pijn, is het in ons eigen belang om een ​​conceptuele verschuiving door te voeren en te blijven bepleiten die zich in plaats daarvan richt op effectief beheer van chronische pijn. Een haalbare en veelbelovende manier om dit te bereiken is om de positieve (realistische) verwachtingen van de patiënt optimaal te benutten en zowel pijnpatiënten als het lekenpubliek (20% van hen zal in de toekomst pijnpatiënten worden) voor te lichten over wat realistische verwachtingen zijn over de behandeling van pijn. Misschien kan dit in eerste instantie gebeuren door middel van huidige, evidence-based voorlichting over placebo en niet-specifieke behandelingseffecten, zodat patiënten verkeerd geïnformeerde overtuigingen die ze eerder hadden, kunnen corrigeren. Vervolgens kunnen clinici ernaar streven de verwachtingen van patiënten binnen de behandelingscontext te verhogen (op een realistische manier) en pessimistische verwachtingen te minimaliseren die het succes van de behandeling afschrikken. binnen een �actieve behandeling�. Psychologen kunnen deze problemen gemakkelijk met hun patiënten bespreken en hen helpen pleitbezorgers te worden van hun eigen behandelsucces.

Emotionele gelijktijdige symptomen van pijn

Een vaak uitdagend aspect van de behandeling van chronische pijn is de onmiskenbaar hoge prevalentie van comorbide emotionele stress. Onderzoek heeft aangetoond dat depressie en angststoornissen tot drie keer vaker voorkomen bij chronische pijnpatiënten dan bij de algemene bevolking. [52,53] Vaak worden pijnpatiënten met psychiatrische comorbiditeiten door zorgverleners bestempeld als 'moeilijke patiënten', wat mogelijk de kwaliteit van de zorg die ze krijgen. Patiënten met depressie hebben slechtere resultaten voor zowel depressie als pijnbehandelingen, vergeleken met patiënten met enkelvoudige diagnoses van pijn of depressie. [54,55] Psychologen zijn opmerkelijk geschikt om de meeste psychiatrische comorbiditeiten die typisch voorkomen bij chronische pijnpopulaties aan te pakken en zo de pijn te verbeteren behandelresultaten en het emotionele lijden van patiënten verminderen. Psychologen kunnen de belangrijkste symptomen (bijv. anhedonie, lage motivatie, probleemoplossende barrières) van depressie aanpakken die de deelname aan de behandeling en emotionele stress gemakkelijk belemmeren. Bovendien kunnen psychologen, ongeacht een psychiatrische comorbiditeit, patiënten met chronische pijn helpen bij het verwerken van belangrijke rolovergangen die ze kunnen ondergaan (bijv. verlies van baan, handicap), interpersoonlijke problemen die ze kunnen tegenkomen (bijv. emotioneel lijden (bijv. angst, woede, verdriet, teleurstelling) betrokken bij hun ervaring. Zo kunnen psychologen het behandeltraject positief beïnvloeden door de invloed van emotionele bijverschijnselen die als onderdeel van de therapie worden aangesproken, te verminderen.

Conclusie

Voordelen van het opnemen van psychologische behandelingen in multidisciplinaire benaderingen van het beheer van chronische pijn zijn er in overvloed. Deze omvatten, maar zijn niet beperkt tot, meer zelfmanagement van pijn, verbeterde middelen om pijn te verwerken, verminderde pijngerelateerde handicaps en verminderde emotionele stress-verbeteringen die worden bewerkstelligd via een verscheidenheid aan effectieve zelfregulerende, gedrags- en cognitieve technieken. Door deze veranderingen door te voeren, kan een psycholoog patiënten effectief helpen om meer controle te krijgen over hun pijnbeheersing en hen in staat stellen om ondanks pijn een zo normaal mogelijk leven te leiden. Bovendien stellen de vaardigheden die door psychologische interventies worden geleerd, patiënten in staat om actieve deelnemers te worden in de behandeling van hun ziekte en hen in staat te stellen waardevolle vaardigheden bij te brengen die patiënten hun hele leven kunnen gebruiken. Bijkomende voordelen van een geïntegreerde en holistische benadering van het beheer van chronische pijn kunnen zijn: een hogere mate van terugkeer naar het werk, verlaging van de kosten van de gezondheidszorg en een hogere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven voor miljoenen patiënten over de hele wereld.

voetnoten

Disclosure: Er zijn geen belangenconflicten gemeld met betrekking tot dit document.

Concluderend psychologische interventies kunnen effectief worden gebruikt om de symptomen van chronische pijn te verlichten, samen met het gebruik van andere behandelingsmodaliteiten, zoals chiropractische zorg. Bovendien toonde het bovenstaande onderzoek aan hoe specifieke psychologische interventies de uitkomstmaten van chronische pijnbehandeling kunnen verbeteren. Informatie waarnaar wordt verwezen door het National Center for Biotechnology Information (NCBI). De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot zowel chiropractie als letsels en aandoeningen van de wervelkolom. Als u het onderwerp wilt bespreken, kunt u het aan Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via: 915-850-0900 .

Curator van Dr. Alex Jimenez

Bijkomende onderwerpen: Rugpijn

Volgens statistieken zal bij ongeveer 80% van de mensen de symptomen van rugpijn minstens één keer gedurende hun hele leven ervaren worden. Rugpijn is een veel voorkomende klacht die het gevolg kan zijn van verschillende verwondingen en / of aandoeningen. Vaak kan de natuurlijke degeneratie van de wervelkolom met de leeftijd rugpijn veroorzaken. Hernia-schijven treden op wanneer het zachte, gelachtige midden van een tussenwervelschijf door een scheur in de omringende buitenring van kraakbeen drukt, waardoor de zenuwwortels worden samengedrukt en geïrriteerd. Disc-herniaties komen meestal voor langs de onderrug of lumbale wervelkolom, maar ze kunnen ook optreden langs de cervicale wervelkolom of nek. Het botsen van de zenuwen in de lage rug als gevolg van een verwonding en / of een verergerde toestand kan leiden tot symptomen van ischias.

EXTRA BELANGRIJK ONDERWERP: Stress op de werkplek beheren

MEER BELANGRIJKE ONDERWERPEN: EXTRA EXTRA: Auto-ongelukletsel El Paso, TX Chiropractor