Oorzaken van het Piriformis-syndroom en ischias

De piriformis-spier is algemeen bekend bij atleten en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg als een belangrijke spier in de achterste heup. Deze spier functioneert om de rotatie en abductie van het heupgewricht te beheersen en het is ook een te onderscheiden spier vanwege de inversie van de werking in rotatie. De piriformis-spier verhoogt ook het bewustzijn als de verschillende oorzaken van: piriformis syndroom, een aandoening waarvan vermoed wordt dat het een mogelijke bron van pijn en disfunctie is, niet alleen bij atleten, maar ook bij de algemene bevolking.

Anatomie van de Piriformis-spier

 

 

De piriformis-spier vindt zijn oorsprong op het voorste oppervlak van het heiligbeen en wordt er stevig aan vastgehouden door drie weefselaanhechtingen tussen de eerste, tweede, derde en vierde voorste sacrale foramina. Soms kan de oorsprong zo breed zijn dat het de capsule van het sacro-iliacale gewricht verbindt met het sacrotuberale en/of sacrospinale ligament. De piriformis-spier is een dikke en sterke spier die vanuit het bekken door het grotere sciatische foramen loopt en het foramen verdeelt in de suprapiriforme en infra-piriforme foramina. Terwijl hij door het foramen sciaticus loopt, neemt de spier af tot een punt waar hij een pees vormt die hecht aan het superieur-mediale oppervlak van de trochanter major, vaak geïntegreerd met de pees van de obturator internus en gemelli-spieren.

De zenuwen en bloedvaten in het suprapiriforme foramen staan ​​bekend als de superieure gluteale zenuwen en vaten, en die gevonden in de infra-piriforma fossa staan ​​bekend als de inferieure gluteale zenuwen en vaten, inclusief de heupzenuw. Vanwege de brede omvang in het foramen ischiadicus, bestaat het risico dat de talrijke bloedvaten en zenuwen die het bekken verlaten, worden samengedrukt.

De piriformis-spier is ook nauw verbonden met andere korte heuprotators, zoals de superieure gemellus, obturator internus, inferieure gemellus en obturator externus. Het belangrijkste verschil tussen deze spier en andere korte rotators is de verbinding met de heupzenuw. De piriformis-spier passeert achter de zenuw terwijl de andere rotators ervoor gaan.

 

 

Anatomische varianten

Verschillende anatomische variaties zijn eerder gediagnosticeerd bij de piriformis-spier. Ten eerste kunnen er extra mediale aanhechtingen zijn aan de eerste en vijfde sacrale wervels en aan het stuitbeen. Ten tweede kan de pees versmelten met de gluteus medius of minimus of met de gemellus. Ook kan in ongeveer minder dan 20 procent van de gevallen de piriformis-spier in twee verschillende segmenten worden verdeeld, waardoor een deel of de gehele heupzenuw kan reizen. Dan kan de spier zich vermengen met het achterste heupgewrichtskapsel als een samengevoegde pees met de obturator internus. Bovendien is aangetoond dat de distale aanhechting van de piriformis-spier varieert in verhouding en positie op het superomediale oppervlak van de trochanter major. Het kan zich uitstrekken over 25 tot 64 procent van de anterieur-posterieure lengte langs de trochanter major, waarbij 57 procent meer anterieur en 43 procent meer posterieur vastzit. Last but not least hebben onderzoekers het insertiepunt breed bestudeerd en ontdekten dat er vier soorten inserties bestonden en deze werden gekarakteriseerd op basis van de relatie met de obturator internus. De variatie in plaatsing en breedte van de distale bevestiging van de piriformis-spier kan de effectiviteit van het concept dat bekend staat als de inversie van actie beïnvloeden.

Bovendien is de verbinding tussen de piriformis-spier en de heupzenuw een veelbesproken complicatie. Eerder werd geconcludeerd dat er verschillende anatomische variaties zijn tussen de piriformis-spier en zijn verbinding met de heupzenuw. De subtypen van deze variatie zijn: type 1-A, waarbij de spier peervormig is en de zenuw naar voren en naar beneden loopt, in 70 tot 85 procent van de gevallen; type 2-B, waarbij de piriformis-spier is verdeeld in twee secties waarbij de gemeenschappelijke peroneuszenuw tussen de twee delen loopt en de tibiale zenuw naar voren en naar beneden loopt, gevonden in 10 tot 20 procent van de gevallen; type 3-C, waarbij het peroneale gedeelte over de bovenkant van de spier loopt en het tibiale gedeelte hieronder wordt gevonden, gevonden in 2 tot 3 procent van de gevallen; en type 4-D, waarbij de ongedeelde zenuw door de piriformis-spier gaat, gevonden in ongeveer 2 procent van de gevallen.

 

 

Bovendien wordt ook gespeculeerd dat er nog twee andere, zeer zeldzame variaties kunnen optreden, zoals blijkt uit de letters E en F in het diagram. Type 1-A is de meest voorkomende variant, waarbij de heupzenuw wordt weergegeven terwijl deze onder de piriformis-spier passeert.

Functie van de Piriformis-spier

De fundamentele functies van de piriformis-spier zijn het verschaffen van externe rotatie van de heup en het mogelijk maken van abductie bij 90 graden heupflexie. Tijdens het dragen van het gewicht beperkt de piriformis-spier de interne rotatie van het dijbeen in de standfase van lopen en rennen. Het helpt ook de korte heuprotators bij het comprimeren en stabiliseren van het heupgewricht. Omdat het een schuine kracht op het heiligbeen kan uitoefenen, kan het een sterke roterende schuifkracht op het sacro-iliacale gewricht veroorzaken. Anders zou dit de ipsilaterale basis van het heiligbeen naar voren en de top van het heiligbeen naar achteren ontwrichten.

Aangezien de piriformis-spier zich het verst achter de externe heuprotators bevindt vanwege zijn bevestiging aan het voorste oppervlak van het heiligbeen, heeft deze de grootste invloed om een ​​rotatie-effect op het heupgewricht uit te oefenen. Af en toe hebben gezondheidsspecialisten problemen gevonden met de piriformis-spier waar deze strak en hypertoon lijkt te zijn, terwijl de andere korte heuprotators die dichter bij de rotatie-as worden gevonden, geremd en hypotoon worden.

Inversie van actie

De meest argumentatieve complicatie met betrekking tot de functie van de piriformis-spier is de omkering van de functie, het best aangeduid als de omkering van de actierol. Onderzoekers hebben gesuggereerd dat wanneer de heup hoeken van 60 tot 90 graden en meer nadert, de pees van de piriformis-spier verschuift op de trochanter major. Als gevolg hiervan wordt de treklijn ineffectief als een externe heuprotator, maar het draagt ​​wel bij aan interne heuprotatie. Dientengevolge keert het zijn rotatiefunctie om bij hoge heupflexiehoeken.

Desalniettemin hebben recentere onderzoeken die zijn uitgevoerd door middel van anatomische dissectie aangetoond dat de bevestiging van de piriformis-spier aan de trochanter major kan veranderen en in sommige gevallen kan deze in een positie worden ingebracht waardoor deze mogelijk niet in staat is zijn functie om te keren, bijvoorbeeld, in een meer naar achteren geplaatste bijlage. Dus het uitrekken van de piriformis-spier in externe rotatie wanneer de heup meer dan 90 graden wordt gebogen, gebaseerd op de inversie van de actierol, zou niet effectief zijn als behandeling of misleidend zijn als onderzoekstechniek.

De rol van de piriformis-spier bij verschillende gewrichtshoeken is een essentiële overweging voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die de oorzaken van het piriformis-syndroom evalueren en behandelen. Vaak wordt aanbevolen om de heup te strekken in flexie, adductie en externe rotatie om de piriformis-spier over de bilspieren te rekken door gebruik te maken van het concept van omkering van de functie.

MSK-disfunctie en oorzaken van het Piriformis-syndroom

Vele decennia geleden werd gesuggereerd dat in sommige gevallen ischiassymptomen buiten de wervelkolom kunnen ontstaan ​​als gevolg van de piriformis-spieren. Deze hypothese werd kort daarna ondersteund toen specialisten met succes de symptomen van ischias bij een persoon verbeterden door de piriformis-spier operatief te verdelen. Op basis van anatomische dissecties van het kadaver dachten de onderzoekers dat de spasme van de piriformis-spier verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de irritatie van de heupzenuw.

De medische term piriformis-syndroom werd toen geassocieerd met ischiassymptomen, vermoedelijk veroorzaakt door een meestal traumatische afwijking in de piriformis-spier met een focus op het uitsluiten van meer algemene oorzaken van ischias, zoals zenuwwortelbotsing veroorzaakt door een hernia. Het werd al snel een geaccepteerde interpretatie, maar zonder consensus over de exacte klinische symptomen en diagnostische tests om het te onderscheiden van andere bronnen van ischias.

De oorzaken van het Piriformis-syndroom begrijpen

Piriformis-syndroom kan worden gedefinieerd als de interactie tussen de piriformis-spier en de heupzenuw, waar deze de zenuwen kunnen irriteren en posterieure heuppijn kunnen ontwikkelen met distale verwijzing langs de posterieure dij, die lijkt op symptomen van echte ischias. Het onderscheiden van de schade aan deze regio volgt meestal uitzonderingen van de meer bekende oorzaken van ischias en bilpijn.

Meer specifiek zijn meldingen van bilpijn met distale verwijzing van symptomen niet uniek voor de oorzaken van het piriformis-syndroom. Soortgelijke symptomen komen veel voor bij de meer medisch evidente syndromen van lage rugpijn en bekkendisfuncties. Daarom moet een volledige evaluatie van deze gebieden worden uitgevoerd om eventuele onderliggende pathologie uit te sluiten. Er is gesuggereerd dat de oorzaken van het piriformis-syndroom verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor ongeveer 5 tot 6 procent van de gevallen van ischias. In de meeste gevallen ontwikkelt het zich bij personen van middelbare leeftijd, gemiddeld of 38 jaar, en het komt vaker voor bij vrouwen.

Pathogenese van het Piriformis-syndroom

 

 

De oorzaken van het Piriformis-syndroom kunnen worden geassocieerd met drie primaire oorzaken: Ten eerste kan de verwezen pijn het gevolg zijn van myofasciale triggerpoints. Ten tweede, de beknelling van de zenuw tegen het grotere sciatische foramen wanneer deze door de infrapiriform fossa of binnen een variërende piriformis-spier gaat. En ten derde, sacro-iliacale gewrichtsdisfunctie die piriformis-spierspasmen veroorzaakt.

Andere onderzoekers presenteerden als volgt een extra aantal factoren achter de oorzaken van het piriformis-syndroom: gluteaal trauma in de sacro-iliacale of gluteale regio's, anatomische variaties, myofasciale triggerpoints, hypertrofie van de piriformis-spier of spasmen van de piriformis-spier, secundair aan spinale chirurgie zoals zoals laminectomie, ruimte-innemende laesies zoals neoplasma, bursitis, abces en myositis, intragluteale injecties en femurnagels.

Symptomen

De algemene symptomen die worden beschreven bij de oorzaken van het piriformis-syndroom zijn: een strak of krampachtig gevoel in de bil en/of hamstring, bilpijn in maximaal 98 procent van de gevallen, pijn in de kuit in maximaal 59 procent van de gevallen, verergering door zitten en hurken als de romp naar voren helt of het been wordt gekruist over het niet-aangedane been en mogelijke perifere zenuwsymptomen zoals pijn en paresthesie in de rug, liezen, billen, perineum en achterkant van de dij in maximaal 82 procent van de gevallen.

Lichamelijke bevindingen en onderzoeken

Het is belangrijk om in gedachten te houden dat heupflexie met actieve externe rotatie of passieve interne rotatie de symptomen van disfunctie kan verergeren. Aanvullende bevindingen voor de geëvalueerde oorzaken van het piriformis-syndroom hebben een positieve SLR aangetoond die minder is dan 15 graden aan de normale kant. Andere tests die worden gebruikt om de oorzaken van het piriformis-syndroom te evalueren, zijn onder meer het positieve teken van Freiberg, dat in 32 tot 63 procent van de gevallen wordt gebruikt, omvat de reproductie van pijn bij een passief gedwongen interne rotatie van de heup in rugligging, vermoedelijk het gevolg van passief rekken van de piriformis-spier en druk van de heupzenuw op het sacrospinale ligament. Pacers-teken, dat in 30 tot 74 procent van de gevallen wordt gebruikt, omvat het reproduceren van pijn en zwakte bij abductie met weerstand en externe rotatie van de dij in een zittende positie. Pijn in een EERLIJKE positie die wordt gebruikt om disfunctie te evalueren, omvat de reproductie van pijn wanneer het been in flexie, adductie en interne rotatie wordt gehouden. Bovendien maakt een geaccentueerde lumbale lordose en beklemming van de heupflexoren een persoon vatbaar voor verhoogde compressie van de heupzenuw tegen de heupinkeping door een verkorte piriformis. Elektrodiagnostische tests kunnen ook nuttig zijn om complicaties van de piriformis-spier te diagnosticeren.

Wanneer er voelbare spasmen optreden in de omringende piriformis-spier en er is sprake van pijn aan de binnenkant van de obturator en gevoeligheid van buitenaf over de grotere sciatische inkeping, gevonden in ongeveer 59 tot 92 procent van de gevallen, moet het individu de Sims-positie uitvoeren om een ​​evaluatie op te volgen. De piriformis-lijn moet over de superieure rand van de piriformis-spier liggen en zich onmiddellijk uitstrekken van boven de trochanter major tot de cephalische rand van het grotere sciatische foramen bij het heiligbeen. Het onderzoek gaat verder waar de lijn in gelijke derde wordt verdeeld. De volledig weergegeven duim drukt op het punt van maximale gevoeligheid van het triggerpunt, dat zich meestal net lateraal van de kruising van het midden en het laatste derde deel van de lijn bevindt.

onderzoeken

Conventionele beeldvorming, zoals röntgenfoto's, CT-scans en MRI, zijn meestal niet effectief bij het diagnosticeren van de aanwezigheid en oorzaken van het piriformis-syndroom. Er kan echter enige waarde bestaan ​​in elektrodiagnostische tests. Het doel van deze tests is om geleidingsfouten in de heupzenuw te vinden. Bevindingen zoals potentieel met lange latentie, bijvoorbeeld de H-reflex van de tibiale zenuw en/of peroneuszenuw, kunnen in rust normaal zijn, maar worden vertraagd in posities waar de externe heuprotators worden aangedraaid.

Het is bevestigd dat de tibiale verdeling van de heupzenuw meestal wordt gespaard, de inferieure gluteale zenuw die de gluteus maximus voedt, kan worden aangetast en de spier kan atrofiëren. Het testen van de peroneuszenuw kan echter meer overtuigende resultaten opleveren, omdat het waarschijnlijker is dat dit het ingeklemde deel van de heupzenuw is. De H-golf kan inactief worden tijdens de pijnlijke positie van geforceerde adductie-interne rotatie van het aangedane been.

Mythen van het Piriformis-syndroom

Onderzoekers bespraken dat het piriformis-syndroom een ​​veelgebruikte term is die wordt gebruikt om elke niet-specifieke gluteale gevoeligheid met uitstralende pijn in de benen te beschrijven. Er werd beweerd dat de piriformis-spier slechts in zeldzame gevallen betrokken is bij zenuwcompressie van de heupzenuw, wat dan nauwkeurig kan worden aangemerkt als een van de oorzaken van het piriformis-syndroom. Er werd aangehaald dat er slechts beperkt bewijs is en gevallen waarin de diagnose van de oorzaken van het piriformis-syndroom kan worden gesteld, vooral wanneer er sprake is van compressieve schade aan de heupzenuw door de piriformis-spier. In verschillende geïsoleerde onderzoeken werd gezien dat de heupzenuw werd samengedrukt door de piriformis-spier in gevallen zoals hypertrofie van de spier, algemene anatomische afwijkingen zoals een gespleten piriformis-spier en als gevolg van compressie door fibreuze banden.

Ook kunnen trauma en littekens aan de piriformis-spier de heupzenuw omvatten. Het is mogelijk dat zeldzame gevallen van echt piriformis-syndroom zijn veroorzaakt door direct zwaar trauma aan de piriformis-spier als gevolg van een stomp trauma aan de spier. Dit wordt het posttraumatische piriformis-syndroom genoemd.

Onderzoekers ondersteunden dit argument door te stellen dat het waarschijnlijker is dat, gezien de anatomische relatie van de piriformis-spier tot de verschillende zenuwen in het diepe gluteale gebied, de bilpijn kan worden veroorzaakt door een beknelling van de gluteale zenuwen en de hamstringpijn kan te wijten zijn aan een beknelling van de achterste huidzenuw van de dij, in plaats van een beknelling van alleen de heupzenuw. Dit toont de medisch geanalyseerde omstandigheid aan bij afwezigheid van distale sciatische neurologische symptomen. Of de piriformis-spier de oorzaak van de compressie is, is niet duidelijk vastgesteld. Het is mogelijk dat het obturator internus/gemelli-complex een alternatieve oorzaak is van neurale compressie. De onderzoekers hebben voorgesteld om de term diep gluteaal syndroom te gebruiken in plaats van het piriformis-syndroom.

Behandeling

Wanneer een van de verschillende oorzaken van het piriformis-syndroom wordt ontdekt en een specialist in de gezondheidszorg van mening is dat de juiste diagnose is gesteld, zal de behandeling over het algemeen afhangen van de oorzaak van de disfunctie. Als de piriformis-spier gespannen is en spasmen vertoont, zal de conservatieve behandeling zich aanvankelijk richten op het uitrekken en masseren van de gespannen spier om te voorkomen dat de piriformis-spier de bron van de pijn is. Als dit niet lukt, is het volgende gesuggereerd en kan worden geprobeerd: lokale anesthesieblokkade, meestal uitgevoerd door een anesthesist die expertise heeft op het gebied van pijnbeheersing en het uitvoeren van zenuwblokkades; steroïde-injecties in de piriformis-spier; botulinumtoxine-injecties in de piriformis-spier; en chirurgische neurolyse.

Therapeutisch gerichte interventies, zoals het strekken van de piriformis-spier en directe triggerpoint-massage, kunnen ook als behandeling worden gebruikt. Het is aangemoedigd dat piriformis-spierrekkingen worden uitgevoerd in posities van heupflexie groter dan 90 graden, adductie en externe rotatie om het inversie-van-actie-effect van de piriformis-spier te gebruiken om de rek naar deze spier te isoleren, onafhankelijk van de andere externe heuprotators .

Recent bewijs met behulp van echografisch onderzoek heeft echter vastgesteld dat er geen verband was tussen de heupflexiehoek en de dikte van de piriformis-spierpees bij zowel interne als laterale rekking van de heuprotatie, wat impliceert dat de piriformis-spier zijn werking niet omkeert. Bovendien concludeerden onderzoekers die kadaverstudies uitvoerden dat het inbrengen van de piriformis-spier anders en veel complexer is dan eerst werd aangenomen. Het is mogelijk dat de piriformis-spier zijn werking alleen bij sommige individuen omkeert, maar niet bij anderen.

Dienovereenkomstig wordt vanwege de onenigheid en verwarring over het concept van inversie van actie voorgesteld dat beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg twee variaties van een piriformis-spierrek zouden moeten uitvoeren: rek in flexie, adductie en externe rotatie en rek bij flexie, adductie en interne rotatie.

Pigeon Stretch voor linker piriformis-spier: heupflexie, neutrale adductie en maximale externe rotatie van de heup.

 

 

Rek voor linker piriformis-spier: heup is in flexie, neutrale adductie en maximale externe rotatie.

 

 

Achterste kettingrek van het korte been voor de rechter piriformis-spier: heup is in 90 graden flexie, adductie en neutrale rotatie.

 

 

Triggerpoints en massage

 

 

De meest geschikte suggestie om de triggerpoints van de piriformis-spier te palperen is in de volgende aanbevolen positie. In deze houding kan de zorgverlener de diepe triggerpoints van de piriformis-spier voelen en een constante druk uitoefenen om de triggerpoints te verlichten en in deze positie een spoelmassage op de spier toepassen. In deze positie is de grote gluteus maximus ontspannen en is het gemakkelijker om de diepere piriformis-spier te voelen.

De piriformis-spier is een diepe achterste heupspier die anatomisch vergelijkbaar is met zowel het sacro-iliacale gewricht als de heupzenuw. Het is een spier die functioneert als een dominante heuprotator en stabilisator, met de neiging om te verkorten en hypertoon te worden. Om die reden kunnen rek- en massagetechnieken het best worden gebruikt en vaak aanbevolen om de tonus door de spier te verminderen. Concluderend is het ook geïmpliceerd bij compressie en irritatie van de heupzenuw, meestal aangeduid als piriformis-syndroom.

Voor meer informatie kunt u vrijblijvend Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen op 915-850-0900 .

Ontvangst via Scoop.it van: www.dralexjimenez.com

Door Dr. Alex Jimenez