Iedereen heeft wel eens pijn. Pijn is een fysiek gevoel van ongemak veroorzaakt door letsel of ziekte. Als je bijvoorbeeld een spier verrekt of je vinger snijdt, wordt er via de zenuwwortels een signaal naar de hersenen gestuurd om je te signaleren dat er iets mis is in het lichaam. Pijn kan voor iedereen anders zijn en er zijn verschillende manieren om pijn te voelen en te beschrijven. Nadat een blessure of ziekte geneest, zal de pijn verdwijnen, maar wat gebeurt er als de pijn aanhoudt, zelfs nadat u genezen bent?

 

Chronische pijn wordt vaak gedefinieerd als pijn die langer dan 12 weken aanhoudt. Chronische pijn kan variëren van mild tot ernstig en kan het gevolg zijn van een eerdere verwonding of operatie, migraine en hoofdpijn, artritis, zenuwbeschadiging, infectie en fibromyalgie. Chronische pijn kan iemands emotionele en mentale gesteldheid aantasten, waardoor het moeilijker wordt om de symptomen te verlichten. Onderzoeksstudies hebben aangetoond dat psychologische interventies kunnen helpen bij het herstelproces van chronische pijn. Verschillende beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, zoals een arts voor chiropractie, kunnen chiropractische zorg bieden in combinatie met psychologische interventies om de algehele gezondheid en het welzijn van hun patiënten te helpen herstellen. Het doel van het volgende artikel is om de rol van psychologische interventies bij de behandeling van patiënten met chronische pijn, waaronder hoofdpijn en rugpijn, aan te tonen.

 

 

De rol van psychologische interventies bij de behandeling van patiënten met chronische pijn

 

Abstract

 

Chronische pijn kan het beste worden begrepen vanuit een biopsychosociaal perspectief, waarbij pijn wordt gezien als een complexe, veelzijdige ervaring die voortkomt uit het dynamische samenspel van de fysiologische toestand, gedachten, emoties, gedragingen en sociaal-culturele invloeden van een patiënt. Een biopsychosociaal perspectief richt zich op het zien van chronische pijn als een ziekte in plaats van een ziekte, waarbij wordt erkend dat het een subjectieve ervaring is en dat behandelingsbenaderingen eerder gericht zijn op het beheersen dan op het genezen van chronische pijn. De huidige psychologische benaderingen voor het beheer van chronische pijn omvatten interventies die gericht zijn op meer zelfmanagement, gedragsverandering en cognitieve verandering in plaats van de locus van pijn direct te elimineren. Voordelen van het opnemen van psychologische behandelingen in multidisciplinaire benaderingen van het beheer van chronische pijn omvatten, maar zijn niet beperkt tot, meer zelfbeheersing van pijn, verbeterde middelen om met pijn om te gaan, minder pijngerelateerde handicaps en minder emotioneel leed - verbeteringen die worden bewerkstelligd via een verscheidenheid aan effectieve zelfregulerende, gedrags- en cognitieve technieken. Door deze veranderingen door te voeren, kunnen psychologen patiënten effectief helpen om hun pijnbeheersing beter onder controle te krijgen en hen in staat te stellen ondanks pijn een zo normaal mogelijk leven te leiden. Bovendien stellen de vaardigheden die door psychologische interventies worden geleerd patiënten in staat en stellen ze in staat actieve deelnemers te worden in het beheer van hun ziekte en waardevolle vaardigheden bij te brengen die patiënten hun hele leven kunnen gebruiken.

 

sleutelwoorden: chronisch pijnbeheer, psychologie, multidisciplinaire pijnbehandeling, cognitieve gedragstherapie voor pijn

 

Insight van Dr. Alex Jimenez

Van chronische pijn is eerder vastgesteld dat het de psychologische gezondheid van mensen met aanhoudende symptomen aantast, waardoor uiteindelijk hun algehele mentale en emotionele gesteldheid verandert. Bovendien kunnen patiënten met overlappende aandoeningen, waaronder stress, angst en depressie, de behandeling tot een uitdaging maken. De rol van chiropractische zorg is het herstellen, behouden en verbeteren van de oorspronkelijke uitlijning van de wervelkolom door middel van spinale aanpassingen en handmatige manipulaties. Chiropractische zorg stelt het lichaam in staat zichzelf op natuurlijke wijze te genezen zonder de noodzaak van medicijnen / medicijnen en chirurgische ingrepen, hoewel deze indien nodig door een chiropractor kunnen worden doorverwezen. Chiropractische zorg richt zich echter op het lichaam als geheel, in plaats van op een enkel letsel en/of aandoening en de symptomen ervan. Spinale aanpassingen en handmatige manipulaties, naast andere behandelmethoden en technieken die gewoonlijk door een chiropractor worden gebruikt, vereisen bewustzijn van de mentale en emotionele aanleg van de patiënt om hen effectief algemene gezondheid en welzijn te bieden. Patiënten die mijn kliniek bezoeken met emotionele stress vanwege hun chronische pijn, zijn daardoor vaak vatbaarder voor psychische problemen. Daarom kan chiropractische zorg een fundamentele psychologische interventie zijn voor de behandeling van chronische pijn, samen met de hieronder beschreven interventies.

 

Introductie

 

Pijn is een alomtegenwoordige menselijke ervaring. Geschat wordt dat ongeveer 20% tot 35% van de volwassenen chronische pijn ervaart.[1,2] Het National Institute of Nursing Research meldt dat pijn meer Amerikanen treft dan diabetes, hartaandoeningen en kanker samen.[3] Pijn wordt genoemd als de belangrijkste reden om medische hulp te zoeken in de Verenigde Staten.[4] Bovendien zijn pijnstillers de op een na meest voorgeschreven medicijnen in artsenpraktijken en eerstehulpafdelingen.[5] Om het belang van een adequate beoordeling van pijn verder te versterken, heeft de Gemengde Commissie voor de Accreditatie van Gezondheidszorgorganisaties een mandaat uitgevaardigd waarin wordt geëist dat pijn wordt beoordeeld als het vijfde vitale teken tijdens medische bezoeken.[6]

 

De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn als "een onplezierige zintuiglijke en emotionele ervaring die verband houdt met daadwerkelijke of potentiële weefselbeschadiging, of beschreven wordt in termen van dergelijke schade".[7] De definitie van de IASP benadrukt de multidimensionale en subjectieve aard van pijn, een complexe ervaring die uniek is voor elk individu. Chronische pijn wordt doorgaans onderscheiden van acute pijn op basis van de chroniciteit of persistentie, de fysiologische onderhoudsmechanismen en/of de nadelige invloed op het leven van een individu. Over het algemeen wordt aangenomen dat pijn die aanhoudt na de verwachte periode voor weefselgenezing na een verwonding of operatie, als chronische pijn wordt beschouwd. Het specifieke tijdsbestek dat een verwachte genezingsperiode vormt, is echter variabel en vaak moeilijk vast te stellen. Om de classificatie te vergemakkelijken, suggereren bepaalde richtlijnen dat pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt, als chronische pijn wordt beschouwd.[6] Desalniettemin is classificatie van pijn uitsluitend op basis van duur een strikt praktisch en in sommige gevallen willekeurig criterium. Bij het classificeren van chronische pijn worden vaker naast de duur ook andere factoren zoals etiologie, pijnintensiteit en impact in aanmerking genomen. Een alternatieve manier om chronische pijn te karakteriseren is gebaseerd op het fysiologische onderhoudsmechanisme; dat wil zeggen pijn waarvan wordt aangenomen dat deze ontstaat als gevolg van perifere en centrale reorganisatie. Veel voorkomende chronische pijnaandoeningen zijn musculoskeletale aandoeningen, neuropathische pijnaandoeningen, hoofdpijn, kankerpijn en viscerale pijn. Meer in het algemeen kunnen pijnaandoeningen in de eerste plaats nociceptief zijn (die mechanische of chemische pijn veroorzaken), neuropathisch (als gevolg van zenuwbeschadiging) of centraal (als gevolg van disfunctie in de neuronen van het centrale zenuwstelsel).

 

Helaas wordt de ervaring van pijn vaak gekenmerkt door overmatig fysiek, psychologisch, sociaal en financieel lijden. Chronische pijn wordt erkend als de belangrijkste oorzaak van langdurige invaliditeit bij de Amerikaanse bevolking in de werkende leeftijd.[9] Omdat chronische pijn het individu op meerdere domeinen van zijn/haar bestaan ​​treft, vormt het ook een enorme financiële last voor onze samenleving. De gecombineerde directe en indirecte kosten van pijn worden geschat op 125 miljard dollar tot 215 miljard dollar per jaar.[10,11] De wijdverspreide implicaties van chronische pijn omvatten meer meldingen van emotionele stress (bijv. depressie, angst en frustratie), meer pijngerelateerde handicaps, pijngerelateerde veranderingen in cognitie en verminderde kwaliteit van leven. Chronische pijn kan dus het beste worden begrepen vanuit een biopsychosociaal perspectief, waarbij pijn wordt gezien als een complexe, veelzijdige ervaring die voortkomt uit het dynamische samenspel van de fysiologische toestand, gedachten, emoties, gedragingen en sociaal-culturele invloeden van een patiënt.

 

Pijnbestrijding

 

Gezien de wijdverbreide prevalentie van pijn en de multidimensionale aard ervan, zal een ideaal pijnbeheersingsregime alomvattend, integrerend en interdisciplinair zijn. De huidige benaderingen van de behandeling van chronische pijn zijn in toenemende mate de reductionistische en strikt chirurgische, fysieke of farmacologische benadering van de behandeling ontstegen. De huidige benaderingen erkennen de waarde van een multidisciplinair behandelkader dat niet alleen gericht is op nociceptieve aspecten van pijn, maar ook op cognitief-evaluatieve en motiverende-affectieve aspecten naast even onplezierige en ingrijpende gevolgen. Het interdisciplinaire beheer van chronische pijn omvat typisch multimodale behandelingen zoals combinaties van analgetica, fysiotherapie, gedragstherapie en psychologische therapie. De multimodale benadering pakt pijnbeheersing op een adequatere en uitgebreidere manier aan op moleculair, gedrags-, cognitief-affectief en functioneel niveau. Het is aangetoond dat deze benaderingen leiden tot superieure en langdurige subjectieve en objectieve resultaten, waaronder pijnrapporten, stemming, herstel van het dagelijks functioneren, werkstatus en medicatie- of gezondheidszorggebruik; Er is ook aangetoond dat multimodale benaderingen kosteneffectiever zijn dan unimodale benaderingen. [12,13] De focus van dit overzicht zal specifiek liggen op het ophelderen van de voordelen van psychologie bij het beheersen van chronische pijn.

 

 

Patiënten zullen zich doorgaans in eerste instantie bij een arts melden in het kader van het zoeken naar genezing of behandeling van hun aandoening/acute pijn. Voor veel patiënten zal acute pijn, afhankelijk van de etiologie en pathologie van hun pijn naast biopsychosociale invloeden op de pijnervaring, na verloop van tijd verdwijnen of na behandelingen die gericht zijn op het aanpakken van de vermoedelijke oorzaak van pijn of de overdracht ervan. Desalniettemin zullen sommige patiënten ondanks talloze medische en complementaire interventies geen oplossing voor hun pijn bereiken en zullen ze overgaan van een acute pijntoestand naar een toestand van chronische, hardnekkige pijn. Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat ongeveer 30% van de patiënten die zich bij hun huisarts melden voor klachten die verband houden met acute rugpijn, 12 maanden later pijn blijven ervaren en, voor vele anderen, ernstige beperkingen in activiteiten en lijden.[14] Naarmate pijn en de gevolgen ervan zich blijven ontwikkelen en manifesteren in diverse aspecten van het leven, kan chronische pijn in de eerste plaats een biopsychosociaal probleem worden, waarbij tal van biopsychosociale aspecten kunnen dienen om pijn te bestendigen en in stand te houden, waardoor het leven van de getroffen persoon negatief blijft beïnvloeden. Het is op dit punt dat het oorspronkelijke behandelingsregime kan diversifiëren om andere therapeutische componenten op te nemen, waaronder psychologische benaderingen van pijnbeheersing.

 

Psychologische benaderingen voor de behandeling van chronische pijn wonnen aanvankelijk aan populariteit aan het einde van de jaren zestig met de opkomst van Melzack en Walls "gate-control theory of pain"[1960] en de daaropvolgende "neuromatrix theory of pain".[15] In het kort stellen deze theorieën dat psychosociale en fysiologische processen op elkaar inwerken om perceptie, overdracht en evaluatie van pijn te beïnvloeden, en erkennen ze de invloed van deze processen als instandhoudingsfactoren die betrokken zijn bij de toestanden van chronische of langdurige pijn. Deze theorieën dienden namelijk als integrale katalysatoren voor het bewerkstelligen van verandering in de dominante en unimodale benadering van de behandeling van pijn, een benadering die sterk wordt gedomineerd door strikt biologische perspectieven. Artsen en patiënten kregen steeds meer erkenning en waardering voor de complexiteit van pijnverwerking en -onderhoud; bijgevolg werd de acceptatie van en voorkeur voor multidimensionale conceptualiseringen van pijn vastgesteld. Momenteel is het biopsychosociale model van pijn misschien wel de meest algemeen aanvaarde heuristische benadering om pijn te begrijpen.[16] Een biopsychosociaal perspectief richt zich op het zien van chronische pijn als een ziekte in plaats van een ziekte, waarbij wordt erkend dat het een subjectieve ervaring is en dat behandelingsbenaderingen eerder gericht zijn op het beheersen dan op het genezen van chronische pijn.[17] Naarmate het nut van een bredere en meer alomvattende benadering van de behandeling van chronische pijn duidelijk is geworden, hebben psychologisch gebaseerde interventies een opmerkelijke stijging in populariteit en erkenning gezien als aanvullende behandelingen. De soorten psychologische interventies die worden gebruikt als onderdeel van een multidisciplinair pijnbehandelingsprogramma variëren afhankelijk van de oriëntatie van de therapeut, de etiologie van de pijn en de kenmerken van de patiënt. Evenzo heeft onderzoek naar de effectiviteit van psychologisch gebaseerde interventies voor chronische pijn variabele, zij het veelbelovende, resultaten opgeleverd voor de belangrijkste bestudeerde variabelen. In dit overzicht wordt een korte beschrijving gegeven van veelgebruikte psychologisch gebaseerde behandelingsopties en hun respectieve effectiviteit op de belangrijkste uitkomsten.

 

De huidige psychologische benaderingen voor het beheer van chronische pijn omvatten interventies die gericht zijn op meer zelfmanagement, gedragsverandering en cognitieve verandering in plaats van de locus van pijn direct te elimineren. Als zodanig richten ze zich op de vaak over het hoofd geziene gedrags-, emotionele en cognitieve componenten van chronische pijn en factoren die bijdragen aan de instandhouding ervan. Geïnformeerd door het raamwerk dat wordt geboden door Hoffman et al [18] en Kerns et al, [19] worden de volgende veelgebruikte psychologisch gebaseerde behandelingsdomeinen besproken: psychofysiologische technieken, gedragsbenaderingen van behandeling, cognitieve gedragstherapie en op acceptatie gebaseerde interventies.

 

Psychofysiologische technieken

 

Biofeedback

 

Biofeedback is een leertechniek waarmee patiënten feedback (in de vorm van fysiologische gegevens) over bepaalde fysiologische functies leren interpreteren. Een patiënt kan bijvoorbeeld biofeedbackapparatuur gebruiken om spanningsgebieden in zijn lichaam te leren herkennen en vervolgens leren om die gebieden te ontspannen om spierspanning te verminderen. Feedback wordt geleverd door een verscheidenheid aan meetinstrumenten die op een snelle manier informatie kunnen opleveren over de elektrische activiteit van de hersenen, bloeddruk, bloedstroom, spiertonus, elektrodermale activiteit, hartslag en huidtemperatuur, naast andere fysiologische functies. Het doel van biofeedback-benaderingen is dat de patiënt leert hoe hij fysiologische zelfregulerende processen kan initiëren door vrijwillige controle te krijgen over bepaalde fysiologische reacties om uiteindelijk de fysiologische flexibiliteit te vergroten door meer bewustzijn en specifieke training. Een patiënt zal dus specifieke zelfregulerende vaardigheden gebruiken in een poging een ongewenste gebeurtenis (bijv. pijn) of onaangepaste fysiologische reacties op een ongewenste gebeurtenis (bijv. stressreactie) te verminderen. Veel psychologen zijn getraind in biofeedbacktechnieken en bieden deze diensten aan als onderdeel van therapie. Biofeedback is aangewezen als een effectieve behandeling voor pijn geassocieerd met hoofdpijn en temporomandibulaire aandoeningen (TMD). [20] Een meta-analyse van 55 onderzoeken onthulde dat biofeedback-interventies (waaronder verschillende biofeedback-modaliteiten) significante verbeteringen opleverden met betrekking tot de frequentie van migraineaanvallen en percepties van zelfeffectiviteit bij het beheersen van hoofdpijn in vergelijking met controlecondities.[21] Studies hebben empirische ondersteuning geboden voor biofeedback voor TMD, hoewel er robuustere verbeteringen met betrekking tot pijn en pijngerelateerde handicaps zijn gevonden voor protocollen die biofeedback combineren met cognitieve gedragsvaardigheidstraining, in de veronderstelling dat een gecombineerde behandelingsbenadering het scala uitgebreider aanpakt van biopsychosociale problemen die kunnen optreden als gevolg van TMD.[22]

 

Gedragsbenaderingen

 

Ontspanningstraining

 

Het is algemeen aanvaard dat stress een sleutelfactor is bij het verergeren en in stand houden van chronische pijn. [16,23] Stress kan voornamelijk een omgevings-, fysieke of psychologische/emotionele basis hebben, hoewel deze mechanismen doorgaans nauw met elkaar verweven zijn. De focus van ontspanningstraining is het verminderen van spanningsniveaus (fysiek en mentaal) door activering van het parasympathische zenuwstelsel en door het bereiken van een groter bewustzijn van fysiologische en psychologische toestanden, waardoor pijn wordt verminderd en de controle over pijn wordt vergroot. Patiënten kunnen verschillende ontspanningstechnieken worden geleerd en deze individueel of in combinatie met elkaar oefenen, evenals aanvullende componenten voor andere gedragsmatige en cognitieve pijnbeheersingstechnieken. Hieronder volgen korte beschrijvingen van ontspanningstechnieken die gewoonlijk worden onderwezen door psychologen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van chronische pijn.

 

Diafragmatische ademhaling. Diafragmatische ademhaling is een basisontspanningstechniek waarbij patiënten worden geïnstrueerd om de spieren van hun middenrif te gebruiken in plaats van de spieren van hun borst om diepe ademhalingsoefeningen te doen. Door te ademen door het middenrif samen te trekken, kunnen de longen naar beneden uitzetten (gekenmerkt door uitzetting van de buik tijdens inademing) en zo de zuurstofopname verhogen.

 

Progressieve spierontspanning (PMR). PMR wordt gekenmerkt door een combinatie van spierspannings- en ontspanningsoefeningen van specifieke spieren of spiergroepen door het hele lichaam.[25] De patiënt wordt doorgaans geïnstrueerd om de spannings-/ontspanningsoefeningen achtereenvolgens uit te voeren totdat alle delen van het lichaam zijn aangesproken.

 

Autogene training (AT). AT is een zelfregulerende ontspanningstechniek waarbij een patiënt een zin herhaalt in combinatie met visualisatie om een ​​staat van ontspanning op te wekken.[26,27] Deze methode combineert passieve concentratie, visualisatie en diepe ademhalingstechnieken.

 

Visualisatie/geleide beelden. Deze techniek moedigt patiënten aan om al hun zintuigen te gebruiken om zich een levendige, serene en veilige omgeving voor te stellen om een ​​gevoel van ontspanning en afleiding van hun pijn en aan pijn gerelateerde gedachten en sensaties te bereiken.[27]

 

Gezamenlijk zijn ontspanningstechnieken over het algemeen gunstig gebleken bij het behandelen van een verscheidenheid aan soorten acute en chronische pijnaandoeningen, evenals bij het beheersen van belangrijke pijngevolgen (bijv. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven). [28] ] Ontspanningstechnieken worden meestal toegepast in combinatie met andere pijnbeheersingsmodaliteiten, en er is aanzienlijke overlap in bijvoorbeeld de veronderstelde mechanismen van ontspanning en biofeedback.

 

Operante gedragstherapie

 

Operante gedragstherapie voor chronische pijn wordt geleid door de oorspronkelijke principes van operante conditionering, voorgesteld door Skinner[32] en verfijnd door Fordyce[33] om toepasbaar te zijn op pijnbestrijding. De hoofdprincipes van het operante conditioneringsmodel met betrekking tot pijn houden in dat pijngedrag uiteindelijk kan evolueren naar en in stand kan blijven als chronische pijnmanifestaties als gevolg van positieve of negatieve versterking van een bepaald pijngedrag en de bestraffing van meer adaptief, niet-pijngedrag. Als bekrachtiging en de daaruit voortvloeiende gevolgen met voldoende frequentie voorkomen, kunnen ze dienen om het gedrag te conditioneren, waardoor de kans op herhaling van het gedrag in de toekomst groter wordt. Daarom treedt geconditioneerd gedrag op als een product van het leren van de (feitelijke of verwachte) gevolgen van het vertonen van het gegeven gedrag. Een voorbeeld van geconditioneerd gedrag is voortdurend gebruik van medicatie - een gedrag dat voortvloeit uit het leren door middel van herhaalde associaties dat het innemen van medicatie wordt gevolgd door het wegnemen van een aversieve gewaarwording (pijn). Evenzo kan pijngedrag (bijv. verbale uitingen van pijn, lage activiteitsniveaus) geconditioneerd gedrag worden dat dient om chronische pijn en de gevolgen ervan in stand te houden. Behandelingen die worden geleid door operante gedragsprincipes zijn gericht op het uitdoven van onaangepast pijngedrag door middel van dezelfde leerprincipes waardoor deze mogelijk tot stand zijn gekomen. Over het algemeen omvatten de behandelingscomponenten van operante gedragstherapie graduele activering, tijdafhankelijke medicatieschema's en het gebruik van versterkingsprincipes om goed gedrag te bevorderen en onaangepast pijngedrag te verminderen.

 

Gegradeerde activering. Psychologen kunnen graduele activiteitenprogramma's implementeren voor chronische pijnpatiënten die hun activiteitenniveau enorm hebben verminderd (toenemende kans op fysieke deconditionering) en vervolgens veel pijn ervaren bij het uitvoeren van activiteiten. Patiënten worden geïnstrueerd om de cyclus van inactiviteit en deconditionering veilig te doorbreken door op een gecontroleerde en in de tijd beperkte manier actief te zijn. Op deze manier kunnen patiënten geleidelijk de tijdsduur en intensiteit van de activiteit verhogen om het functioneren te verbeteren. Psychologen kunnen toezicht houden op de voortgang en passende versterking bieden voor naleving, correctie van misvattingen of verkeerde interpretaties van pijn als gevolg van activiteit, indien van toepassing, en probleemoplossende belemmeringen voor therapietrouw. Deze benadering is vaak ingebed in behandelingen voor cognitief gedragsmatig pijnbeheer.

 

Tijdgebonden medicatieschema's. Een psycholoog kan een belangrijke aanvullende zorgverlener zijn bij het toezicht houden op het beheer van pijnstillers. In sommige gevallen hebben psychologen de mogelijkheid om frequenter en diepgaander contact met patiënten te hebben dan artsen en kunnen ze dus dienen als waardevolle medewerkers van een geïntegreerde multidisciplinaire behandelaanpak. Psychologen kunnen tijdafhankelijke medicatieschema's opstellen om de kans op afhankelijkheid van pijnstillers te verkleinen om de pijn adequaat onder controle te krijgen. Bovendien zijn psychologen goed toegerust om patiënten te betrekken bij belangrijke gesprekken over het belang van een goede therapietrouw en medische aanbevelingen, en om gepercipieerde belemmeringen voor veilige therapietrouw op te lossen.

 

Angst vermijden. Het angstvermijdingsmodel van chronische pijn is een heuristiek die het meest wordt toegepast in de context van chronische lage-rugpijn (LBP).[34] Dit model is grotendeels gebaseerd op de eerder beschreven operante gedragsprincipes. In wezen stelt het angstvermijdingsmodel dat wanneer acute pijntoestanden herhaaldelijk verkeerd worden geïnterpreteerd als gevaarsignalen of tekenen van ernstig letsel, patiënten het risico lopen deel te nemen aan door angst gedreven vermijdingsgedrag en cognities die de overtuiging dat pijn een gevaarsignaal en fysieke deconditionering in stand houden. Naarmate de cyclus vordert, kan vermijding zich veralgemenen naar bredere soorten activiteiten en resulteren in hypervigilantie van fysieke gewaarwordingen die worden gekenmerkt door verkeerd geïnformeerde catastrofale interpretaties van fysieke gewaarwordingen. Onderzoek heeft aangetoond dat een hoge mate van catastrofale pijn geassocieerd is met het in stand houden van de cyclus.[35] Behandelingen die gericht zijn op het doorbreken van de angst-vermijdingscyclus maken gebruik van systematische graduele blootstelling aan gevreesde activiteiten om de gevreesde, vaak catastrofale gevolgen van deelname aan activiteiten te weerleggen. Gegradeerde exposure wordt meestal aangevuld met psycho-educatie over pijn en cognitieve herstructureringselementen die gericht zijn op onaangepaste cognities en verwachtingen over activiteit en pijn. Psychologen bevinden zich in een uitstekende positie om dit soort interventies uit te voeren die blootstellingsbehandelingen nabootsen die traditioneel worden gebruikt bij de behandeling van sommige angststoornissen.

 

Hoewel is aangetoond dat specifieke graduele exposure-behandelingen effectief zijn bij de behandeling van complex regionaal pijnsyndroom type I (CRPS-1)[36] en LBP[37] in single-case designs, bleek uit een grootschaliger gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin systematische graduele exposure-behandeling in combinatie met multidisciplinaire pijnprogrammabehandeling met alleen multidisciplinaire pijnprogrammabehandeling en met een wachtlijstcontrolegroep werden vergeleken, dat de twee actieve behandelingen resulteerden in significante verbeteringen op de uitkomstmaten van pijnintensiteit, angst voor beweging/letsel, pijnzelfeffectiviteit, depressie en activiteitenniveau.[ 38] De resultaten van dit onderzoek suggereren dat beide interventies geassocieerd waren met een significante effectiviteit van de behandeling, zodat de graduele blootstellingsbehandeling niet leek te resulteren in aanvullende behandelingswinsten.[38] Een waarschuwing bij de interpretatie van deze resultaten benadrukt dat de gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) een verscheidenheid aan chronische pijnaandoeningen omvatte die verder reikten dan LBP en CRPS-1 en niet uitsluitend patiënten omvatte met hoge niveaus van pijngerelateerde angst; de interventies werden ook in groepsformaten gegeven in plaats van individuele formaten. Hoewel in-vivo-exposure-behandelingen superieur zijn in het verminderen van catastrofale pijn en perceptie van schadelijkheid van activiteiten, lijken exposure-behandelingen net zo effectief te zijn als graduele activiteitsinterventies bij het verbeteren van functionele beperkingen en voornaamste klachten.[39] Een ander klinisch onderzoek vergeleek de effectiviteit van op behandeling gebaseerde classificatie (TBC) fysiotherapie alleen met TBC aangevuld met graduele activiteit of graduele blootstelling voor patiënten met acute en subacute LRP. Uit de resultaten bleek dat er geen verschillen waren in de resultaten na 40 weken en na 4 maanden voor vermindering van invaliditeit, pijnintensiteit, catastrofale pijn en lichamelijke beperkingen tussen de behandelingsgroepen, hoewel graduele blootstelling en TBC na 6 maanden een grotere vermindering van angstvermijdingsopvattingen opleverden.[6] Bevindingen van deze klinische studie suggereren dat het verbeteren van TBC met graduele activiteit of graduele blootstelling niet leidt tot verbeterde resultaten met betrekking tot maatregelen die verband houden met de ontwikkeling van chronische LRP, afgezien van verbeteringen die alleen met TBC worden bereikt.

 

Cognitieve gedragsbenaderingen

 

Interventies van cognitieve gedragstherapie (CGT) voor chronische pijn maken gebruik van psychologische principes om adaptieve veranderingen in het gedrag, de cognities of evaluaties en emoties van de patiënt te bewerkstelligen. Deze interventies bestaan ​​over het algemeen uit elementaire psycho-educatie over pijn en het specifieke pijnsyndroom van de patiënt, verschillende gedragscomponenten, training in copingvaardigheden, probleemoplossende benaderingen en een cognitieve herstructureringscomponent, hoewel de exacte behandelingscomponenten per clinicus verschillen. Gedragscomponenten kunnen een verscheidenheid aan ontspanningsvaardigheden omvatten (zoals besproken in de sectie over gedragsbenaderingen), instructies voor activiteitentempo/graduele activering, strategieën voor gedragsactivering en bevordering van hervatting van fysieke activiteit als er een significante geschiedenis is van activiteitenvermijding en daaropvolgende deconditionering. Het primaire doel van training in copingvaardigheden is het identificeren van huidige onaangepaste copingstrategieën (bijv. catastroferen, vermijden) die de patiënt toepast, naast het gebruik van adaptieve copingstrategieën (bijv. gebruik van positieve zelfverklaringen, sociale steun). Ter waarschuwing: de mate waarin een strategie adaptief of onaangepast is en de waargenomen effectiviteit van bepaalde copingstrategieën varieert van individu tot individu.[41] Tijdens de behandeling worden probleemoplossende technieken aangescherpt om patiënten te helpen bij hun therapietrouw en om hen te helpen hun zelfredzaamheid te vergroten. Cognitieve herstructurering omvat het herkennen van de huidige onaangepaste cognities waar de patiënt mee bezig is, het uitdagen van de geïdentificeerde negatieve cognities en het herformuleren van gedachten om gebalanceerde, adaptieve alternatieve gedachten te genereren. Door cognitieve herstructureringsoefeningen worden patiënten steeds bedrevener in het herkennen hoe hun emoties, cognities en interpretaties hun pijn in positieve en negatieve richtingen moduleren. Als gevolg hiervan wordt verondersteld dat de patiënten een grotere perceptie van controle over hun pijn zullen krijgen, beter in staat zullen zijn om hun gedrag en gedachten in verband met pijn te beheersen en in staat zullen zijn om de betekenis die zij aan hun pijn toekennen adaptief te evalueren. . Aanvullende componenten die soms in een CGT-interventie zijn opgenomen, zijn onder meer sociale vaardigheidstraining, communicatietraining en bredere benaderingen van stressmanagement. Via een pijngerichte CGT-interventie profiteren veel patiënten van verbeteringen met betrekking tot hun emotionele en functionele welzijn, en uiteindelijk hun algemeen ervaren gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.

 

 

CGT-interventies worden geleverd in een ondersteunende en empathische omgeving die ernaar streeft de pijn van de patiënt te begrijpen vanuit een biopsychosociaal perspectief en op een geïntegreerde manier. Therapeuten zien hun rol als "leraren" of "coaches" en de boodschap die aan patiënten wordt meegedeeld, is dat ze moeten leren hun pijn beter te beheersen en hun dagelijks functioneren en kwaliteit van leven te verbeteren, in tegenstelling tot het streven om de pijn te genezen of uit te roeien. Het overkoepelende doel is om de patiënten meer inzicht te geven in hun pijn en hun inspanningen om pijn en de gevolgen ervan op een veilige en adaptieve manier te beheersen; daarom is het leren van patiënten om hun gedrag, gedachten en emoties zelf te controleren een integraal onderdeel van de therapie en een nuttige strategie om de zelfredzaamheid te vergroten. Bovendien probeert de therapeut een optimistische, realistische en bemoedigende omgeving te creëren waarin de patiënt steeds beter kan worden in het herkennen van en leren van zijn successen en het leren van en verbeteren van mislukte pogingen. Op deze manier werken therapeuten en patiënten samen om successen van patiënten en belemmeringen voor therapietrouw te identificeren en plannen voor onderhoud en terugvalpreventie te ontwikkelen in een constructieve, collaboratieve en betrouwbare sfeer. Een aantrekkelijk kenmerk van de cognitieve gedragsbenadering is de goedkeuring van de patiënt als een actieve deelnemer aan zijn/haar pijnrevalidatie- of pijnbeheersingsprogramma.

 

Uit onderzoek is gebleken dat CGT een effectieve behandeling is voor chronische pijn en de gevolgen daarvan, die worden gekenmerkt door significante veranderingen in verschillende domeinen (dwz metingen van pijnervaring, stemming/affect, cognitieve coping en beoordeling, pijngedrag en activiteitenniveau, en sociale rolfunctie). ) in vergelijking met controlevoorwaarden op de wachtlijst. In vergelijking met andere actieve behandelingen of controlecondities heeft CGT geleid tot opmerkelijke verbeteringen, zij het kleinere effecten (effectgrootte ~ 42), met betrekking tot pijnervaring, cognitieve coping en beoordeling, en sociale rolfunctie. Een meer recente meta-analyse van 0.50 gepubliceerde onderzoeken vergeleek gedragstherapie (GT) en CGT met gebruikelijke controlecondities en actieve controlecondities op verschillende tijdstippen.[42] Deze meta-analyse concludeerde dat hun gegevens geen ondersteuning boden voor BT, afgezien van verbeteringen in pijn onmiddellijk na de behandeling in vergelijking met behandeling als gebruikelijke controlecondities.[52] Met betrekking tot CGT concludeerden ze dat CGT beperkte positieve effecten heeft op pijnbeperking en stemming; desalniettemin zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar om de specifieke invloed van de behandelingsinhoud op geselecteerde uitkomsten te onderzoeken.[43] Over het algemeen lijkt het erop dat CBT en BT effectieve behandelingsbenaderingen zijn om de stemming te verbeteren; resultaten die robuust blijven bij follow-up datapunten. Zoals echter wordt benadrukt door verschillende beoordelingen en meta-analyses, is een cruciale factor waarmee rekening moet worden gehouden bij het evalueren van de effectiviteit van CBT voor de behandeling van chronische pijn, gericht op kwesties als effectieve toediening, gebrek aan uniforme behandelingscomponenten, verschillen in levering tussen clinici en behandeling populaties en variabiliteit in uitkomstvariabelen die van belang zijn in onderzoeksproeven.[43] De interpretatie van effectiviteitsbevindingen wordt verder bemoeilijkt door kenmerken van de patiënt en aanvullende variabelen die onafhankelijk van elkaar het behandelresultaat kunnen beïnvloeden.

 

Op acceptatie gebaseerde benaderingen

 

Op acceptatie gebaseerde benaderingen worden vaak geïdentificeerd als cognitieve gedragstherapieën van de derde golf. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is de meest voorkomende op acceptatie gebaseerde psychotherapie. ACT benadrukt het belang van het vergemakkelijken van de voortgang van de cliënt naar het bereiken van een meer gewaardeerd en bevredigend leven door psychologische flexibiliteit te vergroten in plaats van zich strikt te concentreren op het herstructureren van cognities.[44] In de context van chronische pijn richt ACT zich op ineffectieve controlestrategieën en experiëntiële vermijding door technieken te bevorderen die psychologische flexibiliteit bewerkstelligen. De zes kernprocessen van ACT omvatten: acceptatie, cognitieve defusie, aanwezig zijn, zelf als context, waarden en toegewijde actie. Kort gezegd, acceptatie moedigt patiënten met chronische pijn aan om actief pijn en de gevolgen ervan te omarmen in plaats van te proberen deze te veranderen, waardoor de patiënt wordt aangemoedigd om te stoppen met een vergeefse strijd gericht op het uitroeien van hun pijn. Cognitieve defusietechnieken (deliteralisatie) worden gebruikt om de functie van gedachten te wijzigen in plaats van hun frequentie te verminderen of hun inhoud te herstructureren. Op deze manier kan cognitieve defusie eenvoudigweg de ongewenste betekenis of functie van negatieve gedachten veranderen en zo de gehechtheid en de daaropvolgende emotionele en gedragsmatige reactie op dergelijke gedachten verminderen. Het kernproces van aanwezig zijn benadrukt een niet-oordelende interactie tussen het zelf en persoonlijke gedachten en gebeurtenissen. Waarden worden gebruikt als leidraad voor het kiezen van gedragingen en interpretaties die worden gekenmerkt door die waarden die een individu in het dagelijks leven probeert te concretiseren. Ten slotte kunnen patiënten door toegewijde actie gedragsveranderingen realiseren die zijn afgestemd op individuele waarden. ACT gebruikt dus de zes kernprincipes in combinatie met elkaar om een ​​holistische benadering te hanteren voor het vergroten van psychologische flexibiliteit en het verminderen van lijden. Patiënten worden aangemoedigd om pijn als onvermijdelijk te beschouwen en deze op een niet-oordelende manier te accepteren, zodat ze ondanks de aanwezigheid van pijn zin aan het leven kunnen blijven ontlenen. De onderling gerelateerde kernprocessen zijn voorbeelden van mindfulness- en acceptatieprocessen en commitment- en gedragsveranderingsprocessen.[45]

 

De resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van op ACT gebaseerde benaderingen voor de behandeling van chronische pijn zijn veelbelovend, hoewel verdere evaluatie nog steeds gerechtvaardigd is. Een RCT die ACT vergeleek met een controleconditie op de wachtlijst, rapporteerde significante verbeteringen in catastrofale pijn, pijngerelateerde handicaps, tevredenheid met het leven, angst voor bewegingen en psychisch leed die werden gehandhaafd na 7 maanden follow-up.[46] Een grotere studie rapporteerde significante verbeteringen voor pijn, depressie, pijngerelateerde angst, invaliditeit, medische bezoeken, werkstatus en fysieke prestaties.[47] Een recente meta-analyse ter evaluatie van op acceptatie gebaseerde interventies (ACT en op mindfulness gebaseerde stressvermindering) bij patiënten met chronische pijn vond dat op acceptatie gebaseerde therapieën in het algemeen tot gunstige resultaten leiden voor patiënten met chronische pijn.[48] In het bijzonder onthulde de meta-analyse kleine tot middelgrote effectgroottes voor pijnintensiteit, depressie, angst, lichamelijk welzijn en kwaliteit van leven, met kleinere effecten die werden gevonden wanneer gecontroleerde klinische onderzoeken werden uitgesloten en alleen RCT's in de analyses werden opgenomen.[48] Andere op acceptatie gebaseerde interventies omvatten contextuele cognitieve gedragstherapie en op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie, hoewel empirisch onderzoek naar de effectiviteit van deze therapieën voor de behandeling van chronische pijn nog in de kinderschoenen staat.

 

Verwachtingen

 

Een belangrijk en vaak over het hoofd gezien gemeenschappelijk onderliggend element van alle behandelingsbenaderingen is het rekening houden met de verwachtingen van de patiënt voor het succes van de behandeling. Ondanks de vele vorderingen bij het formuleren en leveren van effectieve multidisciplinaire behandelingen voor chronische pijn, is er relatief weinig nadruk gelegd op het erkennen van het belang van verwachtingen voor succes en op het concentreren van inspanningen op het verbeteren van de verwachtingen van patiënten. De erkenning dat placebo voor pijn wordt gekenmerkt door actieve eigenschappen die leiden tot betrouwbare, waarneembare en kwantificeerbare veranderingen met neurobiologische onderbouwing, vormt momenteel de voorhoede van pijnonderzoek. Talrijke onderzoeken hebben bevestigd dat pijnstillende placebo's, wanneer ze worden geïnduceerd op een manier die de verwachtingen optimaliseert (via manipulatie van expliciete verwachtingen en/of conditionering), kunnen leiden tot waarneembare en meetbare veranderingen in pijnperceptie op een bewust, zelfgerapporteerd niveau, evenals op een neurologisch niveau. pijnverwerkingsniveau.[49,50] Pijnstillende placebo's zijn algemeen gedefinieerd als gesimuleerde behandelingen of procedures die plaatsvinden binnen een psychosociale context en effecten uitoefenen op de ervaring en/of fysiologie van een individu.[51] De huidige conceptualisering van placebo benadrukt het belang van de psychosociale context waarin placebo's ingebed zijn. De verwachtingen van de patiënt liggen ten grondslag aan de psychosociale context en het ritueel van de behandeling. Daarom is het niet verwonderlijk dat het placebo-effect ingewikkeld is ingebed in vrijwel elke behandeling; als zodanig zullen clinici en patiënten waarschijnlijk baat hebben bij de erkenning dat daarin een extra weg ligt waarmee de huidige behandelingsbenaderingen van pijn kunnen worden verbeterd.

 

Er is gesuggereerd dat resultaatverwachtingen de belangrijkste invloeden zijn die de positieve veranderingen aansturen die worden bereikt door de verschillende vormen van ontspanningstraining, hypnose, exposure-behandelingen en vele cognitief georiënteerde therapeutische benaderingen. Een verstandige benadering van het beheer van chronische pijn profiteert dus van de kracht van de verwachtingen van patiënten voor succes. Helaas laten zorgverleners te vaak na om het belang van de verwachtingen van patiënten als integrale factoren die bijdragen aan een succesvolle behandeling van chronische pijn direct aan te pakken en te benadrukken. De tijdgeest in onze samenleving is die van toenemende medicalisering van aandoeningen die de algemene verwachting voedt dat pijn (zelfs chronische pijn) moet worden uitgeroeid door medische vooruitgang. Deze maar al te vaak gekoesterde verwachtingen laten veel patiënten gedesillusioneerd achter met de huidige behandelingsresultaten en dragen bij aan een onophoudelijke zoektocht naar de 'remedie'. Het vinden van de 'remedie' is eerder uitzondering dan regel met betrekking tot chronische pijnaandoeningen. In ons huidige klimaat, waar chronische pijn jaarlijks miljoenen Amerikanen treft, is het in ons belang om een ​​conceptuele verschuiving door te voeren en te blijven bepleiten die zich in plaats daarvan richt op effectief beheer van chronische pijn. Een levensvatbare en veelbelovende manier om dit te bereiken, is om het meeste uit de positieve (realistische) verwachtingen van patiënten te halen en zowel pijnpatiënten als het lekenpubliek (van wie 20% in de toekomst pijnpatiënt zal worden) voor te lichten over wat realistische verwachtingen zijn. over pijnbestrijding. Misschien kan dit in eerste instantie gebeuren door middel van huidige, op feiten gebaseerde voorlichting over placebo en niet-specifieke behandelingseffecten, zodat patiënten verkeerd geïnformeerde overtuigingen die ze eerder hadden, kunnen corrigeren. Vervolgens kunnen clinici ernaar streven de verwachtingen van de patiënt binnen de behandelingscontext te verbeteren (op een realistische manier) en pessimistische verwachtingen te minimaliseren die het succes van de behandeling in de weg staan. binnen een ‘actieve behandeling’. Psychologen kunnen deze problemen gemakkelijk met hun patiënten bespreken en hen helpen pleitbezorgers te worden van hun eigen behandelingssucces.

 

Emotionele bijverschijnselen van pijn

 

Een vaak uitdagend aspect van de behandeling van chronische pijn is de onmiskenbaar hoge prevalentie van comorbide emotionele stress. Onderzoek heeft aangetoond dat depressie en angststoornissen tot drie keer vaker voorkomen bij patiënten met chronische pijn dan bij de algemene bevolking.[52,53] Vaak worden pijnpatiënten met psychiatrische comorbiditeiten door zorgverleners bestempeld als 'moeilijke patiënten', wat mogelijk de kwaliteit van zorg die ze krijgen. Patiënten met depressie hebben slechtere resultaten voor zowel depressie als pijnbehandelingen, in vergelijking met patiënten met een enkele diagnose van pijn of depressie. [54,55] Psychologen zijn opmerkelijk geschikt om de meeste psychiatrische comorbiditeiten aan te pakken die doorgaans voorkomen bij chronische pijnpopulaties en zo pijn te verbeteren. behandelingsresultaten en het emotionele lijden van patiënten verminderen. Psychologen kunnen de belangrijkste symptomen (bijv. anhedonie, lage motivatie, probleemoplossende barrières) van depressie aanpakken die gemakkelijk interfereren met deelname aan de behandeling en emotionele stress. Bovendien kunnen psychologen, ongeacht psychiatrische comorbiditeit, patiënten met chronische pijn helpen bij het verwerken van belangrijke roltransities die ze kunnen ondergaan (bijv. verlies van baan, handicap), interpersoonlijke problemen die ze kunnen tegenkomen (bijv. gevoel van isolement veroorzaakt door pijn), en emotioneel lijden (bijv. angst, woede, verdriet, teleurstelling) dat betrokken is bij hun ervaring. Psychologen kunnen dus een positieve invloed hebben op het behandeltraject door de invloed van emotionele bijkomende factoren die als onderdeel van de therapie worden aangepakt, te verminderen.

 

Conclusie

 

De voordelen van het opnemen van psychologische behandelingen in multidisciplinaire benaderingen van de behandeling van chronische pijn zijn talrijk. Deze omvatten, maar zijn niet beperkt tot, meer zelfbeheersing van pijn, verbeterde middelen om met pijn om te gaan, minder pijngerelateerde handicaps en minder emotionele stress. technieken. Door deze veranderingen door te voeren, kan een psycholoog patiënten effectief helpen om meer controle te krijgen over hun pijnbeheersing en hen in staat stellen om ondanks pijn een zo normaal mogelijk leven te leiden. Bovendien stellen de vaardigheden die door psychologische interventies worden geleerd patiënten in staat en stellen ze in staat om actieve deelnemers te worden in het beheer van hun ziekte en waardevolle vaardigheden bij te brengen die patiënten hun hele leven kunnen gebruiken. Bijkomende voordelen van een geïntegreerde en holistische benadering van de behandeling van chronische pijn kunnen zijn: snellere terugkeer naar het werk, lagere kosten voor gezondheidszorg en een hogere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven voor miljoenen patiënten over de hele wereld.

 

 

voetnoten

 

Disclosure: Er werden geen belangenconflicten gemeld met betrekking tot dit document.

 

Concluderend psychologische interventies kunnen effectief worden gebruikt om de symptomen van chronische pijn te helpen verlichten, samen met het gebruik van andere behandelingsmodaliteiten, zoals chiropractische zorg. Bovendien toonde het bovenstaande onderzoek aan hoe specifieke psychologische interventies de uitkomstmaten van chronisch pijnmanagement kunnen verbeteren. Informatie waarnaar wordt verwezen door het National Center for Biotechnology Information (NCBI). De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot chiropractie en ruggenmergletsels en -aandoeningen. Om het onderwerp te bespreken, kunt u het Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via 915-850-0900 .

 

Curator van Dr. Alex Jimenez

 

 

Bijkomende onderwerpen: Rugpijn

 

Volgens statistieken zal bij ongeveer 80% van de mensen de symptomen van rugpijn minstens één keer gedurende hun hele leven ervaren worden. Rugpijn is een veel voorkomende klacht die het gevolg kan zijn van verschillende verwondingen en / of aandoeningen. Vaak kan de natuurlijke degeneratie van de wervelkolom met de leeftijd rugpijn veroorzaken. Hernia-schijven treden op wanneer het zachte, gelachtige midden van een tussenwervelschijf door een scheur in de omringende buitenring van kraakbeen drukt, waardoor de zenuwwortels worden samengedrukt en geïrriteerd. Disc-herniaties komen meestal voor langs de onderrug of lumbale wervelkolom, maar ze kunnen ook optreden langs de cervicale wervelkolom of nek. Het botsen van de zenuwen in de lage rug als gevolg van een verwonding en / of een verergerde toestand kan leiden tot symptomen van ischias.

 

EXTRA BELANGRIJK ONDERWERP: Omgaan met stress op de werkplek

 

 

MEER BELANGRIJKE ONDERWERPEN: EXTRA EXTRA: Auto-ongeluk Letselbehandeling El Paso, TX Chiropractor