Toegekend vanuit een persoonlijk perspectief, als praktiserend chiropractor met ervaring met een verscheidenheid aan spinale verwondingen en aandoeningen, is rugpijn een van de meest voorkomende gezondheidsproblemen die worden gemeld bij de algemene bevolking en treft ongeveer 8 van de 10 personen op een bepaald moment in hun leven. Hoewel er momenteel veel verschillende soorten behandelingen beschikbaar zijn om de symptomen van rugpijn te helpen verbeteren, heeft gezondheidszorg op basis van klinisch en experimenteel bewijs een impact gehad op het soort behandeling dat individuen voor hun rugpijn zullen krijgen. Veel patiënten in de gezondheidszorg wenden zich tot niet-invasieve behandelingsmodaliteiten voor hun rugpijn als gevolg van groeiend bewijs in verband met de veiligheid en effectiviteit ervan.

 

Op een verdere opmerking, niet-invasieve behandelingsmodaliteiten worden gedefinieerd als conservatieve procedures waarbij geen incisie in het lichaam nodig is, waarbij geen breuk in de huid wordt gecreëerd en er geen contact is met het slijmvlies of de inwendige lichaamsholte voorbij een natuurlijke of kunstmatige lichaamsopening, of de verwijdering van weefsel. De klinische en experimentele methoden en resultaten van een verscheidenheid aan niet-invasieve behandelingsmodaliteiten voor rugpijn zijn hieronder in detail beschreven en besproken.

 

Abstract

 

Op dit moment is er een toenemende internationale trend naar evidence-based gezondheidszorg. Het veld van onderzoek naar lage rugpijn (LRP) in de eerste lijn is een uitstekend voorbeeld van evidence-based gezondheidszorg, omdat er een enorme hoeveelheid bewijs is uit gerandomiseerde onderzoeken. Deze studies zijn samengevat in een groot aantal systematische reviews. Dit artikel vat het beste beschikbare bewijs samen van systematische reviews die zijn uitgevoerd in het kader van de Cochrane Back Review Group over niet-invasieve behandelingen voor niet-specifieke LBP. Gegevens zijn verzameld uit de laatste Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. De Cochrane-reviews zijn bijgewerkt met aanvullende onderzoeken, indien beschikbaar. Traditionele NSAID's, spierverslappers en advies om actief te blijven zijn effectief voor kortdurende pijnverlichting bij acute LRP. Advies om actief te blijven is ook effectief voor langdurige verbetering van de functie bij acute LRP. Bij chronische LRP zijn verschillende interventies effectief voor kortdurende pijnverlichting, namelijk antidepressiva, COX2-remmers, rugscholen, progressieve relaxatie, cognitieve therapie, oefentherapie en intensieve multidisciplinaire behandeling. Verschillende behandelingen zijn ook effectief voor kortetermijnverbetering van functie bij chronische LBP, namelijk COX2-remmers, rugscholen, progressieve ontspanning, oefentherapie en multidisciplinaire behandeling. Er is geen bewijs dat een van deze interventies langetermijneffecten heeft op pijn en functie. Ook vertoonden veel onderzoeken methodologische zwakheden, werden effecten vergeleken met placebo, geen behandeling of wachtlijstcontroles, en de effectgroottes zijn klein. Toekomstige proeven moeten voldoen aan de huidige kwaliteitsnormen en voldoende steekproefomvang hebben.

 

sleutelwoorden: Niet-specifieke lage rugpijn, niet-invasieve behandeling, eerstelijnszorg, effectiviteit, bewijsbeoordeling

 

Introductie

 

Lage rugpijn wordt meestal behandeld in de eerstelijnsgezondheidszorg. Klinische behandeling van zowel acute als chronische lage-rugpijn (LRP) varieert aanzienlijk tussen zorgverleners. Ook zijn veel verschillende professionals in de eerstelijnsgezondheidszorg betrokken bij de behandeling van LBP, zoals huisartsen, fysiotherapeuten, chiropractoren, osteopaten, manueel therapeuten en anderen. Er is behoefte aan meer consistentie in het beheer van LRP tussen beroepen.

 

Op dit moment is er een toenemende internationale trend naar evidence-based gezondheidszorg. In het kader van evidence-based gezondheidszorg moeten clinici gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van het beste huidige bewijsmateriaal bij het nemen van beslissingen over de zorg voor individuele patiënten. Het veld van LRP-onderzoek in de eerste lijn is een uitstekend voorbeeld van evidence-based gezondheidszorg omdat er een enorme hoeveelheid bewijs is. Op dit moment zijn er meer dan 500 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) gepubliceerd, waarin alle soorten conservatieve en alternatieve behandelingen voor LBP worden geëvalueerd die vaak worden gebruikt in de eerstelijnszorg. Deze studies zijn samengevat in een groot aantal systematische reviews. De Cochrane Back Review Group (CBRG) biedt een raamwerk voor het uitvoeren en publiceren van systematische reviews op het gebied van rug- en nekpijn. Er zijn echter ook methoderichtlijnen ontwikkeld en gepubliceerd door de CBRG om de kwaliteit van reviews op dit gebied te verbeteren en om vergelijking tussen reviews te vergemakkelijken en de consistentie tussen reviewers te vergroten. Dit artikel vat het beste beschikbare bewijs samen van systematische reviews die zijn uitgevoerd in het kader van de CBRG over niet-invasieve behandelingen voor niet-specifieke LBP.

 

Doelstellingen

 

Om de effectiviteit te bepalen van niet-invasieve (farmaceutische en niet-farmaceutische) interventies in vergelijking met placebo (of schijnbehandeling, geen interventie en wachtlijstcontrole) of andere interventies voor acute, subacute en chronische niet-specifieke LBP. Proeven waarin verschillende typen van dezelfde interventies werden vergeleken (bijvoorbeeld verschillende typen NSAID's of verschillende typen oefeningen) werden uitgesloten. Het bewijs over complementaire en alternatieve geneeswijzen (acupunctuur, botanische medicijnen, massage en neuroreflexotherapie) is elders gepubliceerd. Bewijs over chirurgische en andere invasieve interventies voor LBP zal worden gepresenteerd in een ander artikel in hetzelfde nummer van het European Spine Journal.

 

Methoden

 

Er is gebruik gemaakt van de resultaten van systematische reviews die in het kader van de CBRG zijn uitgevoerd. De meeste van deze reviews zijn gepubliceerd, maar er zijn ook voorlopige resultaten gebruikt van één Cochrane-review over patiëntenvoorlichting (A. Engers et al., ingediend voor publicatie) die voor publicatie is ingediend. Omdat er geen Cochrane-review beschikbaar was, hebben we twee recent gepubliceerde systematische reviews gebruikt voor de evidence-samenvatting over antidepressiva. De Cochrane-review over werkconditionering, werkverharding en functioneel herstel werd niet in aanmerking genomen omdat alle onderzoeken in deze review ook waren opgenomen in de reviews over oefentherapie en multidisciplinaire behandeling. De Cochrane-reviews zijn bijgewerkt met aanvullende onderzoeken, indien beschikbaar, met klinisch bewijs als bron (www.clinicalevidence.com). Dit manuscript bestaat uit twee delen: een over bewijs van farmaceutische interventies en de andere over bewijs van niet-farmaceutische interventies voor niet-specifieke LRP.

 

Zoekstrategie en studieselectie

 

De volgende zoekstrategie is gebruikt in de Cochrane-reviews:

 

1. Een computerondersteunde zoektocht in de Medline- en Embase-databases sinds het begin.
2. Een zoekopdracht in het Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central).
3. Screeningsreferenties gegeven in relevante systematische reviews en geïdentificeerde onderzoeken.
4. Persoonlijke communicatie met inhoudelijk experts in het veld.

 

Twee recensenten pasten onafhankelijk de inclusiecriteria toe om de potentieel relevante onderzoeken te selecteren uit de titels, abstracts en trefwoorden van de referenties die door het literatuuronderzoek werden opgehaald. Artikelen waarover onenigheid bestond, en artikelen waarvan titel, abstract en trefwoorden onvoldoende informatie opleverden voor een beslissing tot selectie, werden verkregen om te beoordelen of ze voldeden aan de inclusiecriteria. Er werd een consensusmethode gebruikt om meningsverschillen tussen de twee reviewers over de opname van studies op te lossen. Een derde reviewer werd geraadpleegd als meningsverschillen niet werden opgelost in de consensusvergadering.

 

Inclusiecriteria

 

Studie ontwerp. In alle reviews zijn RCT's opgenomen.

 

Deelnemers. Deelnemers aan onderzoeken die waren opgenomen in de systematische reviews hadden meestal acute (minder dan 6 weken), subacute (6-12 weken) en/of chronische (12 weken of langer) LBP. Alle beoordelingen omvatten patiënten met niet-specifieke LBP.

 

Interventies. Alle reviews bevatten één specifieke interventie. Gewoonlijk was elke vergelijkingsgroep toegestaan, maar vergelijkingen zonder behandeling/placebo/wachtlijstcontroles en andere interventies werden afzonderlijk gepresenteerd.

 

Uitkomsten. De uitkomstmaten in de systematische reviews waren uitkomsten van symptomen (bijv. pijn), algehele verbetering of tevredenheid met de behandeling, functie (bijv. rugspecifieke functionele status), welzijn (bijv. kwaliteit van leven), handicap (bijv. dagelijkse activiteiten leven, werkverzuim) en bijwerkingen. De resultaten werden afzonderlijk gepresenteerd voor follow-up op korte en lange termijn.

 

Methodologische kwaliteitsbeoordeling

 

In de meeste reviews werd de methodologische kwaliteit van de studies die in de reviews waren opgenomen, beoordeeld aan de hand van de door de CBRG aanbevolen criteria. De studies waren niet geblindeerd voor auteurs, instellingen of de tijdschriften waarin de studies werden gepubliceerd. De criteria waren: (1) adequate verhulling van allocatie, (2) adequate methode van randomisatie, (3) gelijkenis van baseline-kenmerken, (4) blindering van patiënten, (5) blindering van zorgverlener, (6) gelijke co-interventies, (7) adequate naleving, (8) identieke timing van de uitkomstbeoordeling, (9) geblindeerde uitkomstbeoordeling, (10) afmeldingen en drop-outs adequaat, en (11) intention-to-treat-analyse. Alle items werden gescoord als positief, negatief of onduidelijk. Hoge kwaliteit werd doorgaans gedefinieerd als het voldoen aan 6 of meer van de 11 kwaliteitscriteria. We verwijzen lezers naar de originele Cochrane-recensies voor details over de kwaliteit van onderzoeken.

 

Data Extraction

 

De gegevens die werden geëxtraheerd en gepresenteerd in tabellen, omvatten kenmerken van deelnemers, interventies, uitkomsten en resultaten. We verwijzen lezers naar de originele Cochrane-recensies voor samenvattingen van onderzoeksgegevens.

 

Data-analyse

 

Sommige reviews voerden een meta-analyse uit met behulp van statistische methoden om de gegevens te analyseren en samen te vatten. Als relevante valide gegevens ontbraken (de gegevens waren te schaars of van onvoldoende kwaliteit) of als de gegevens statistisch te heterogeen waren (en de heterogeniteit niet kon worden verklaard), werd statistische pooling vermeden. In deze gevallen voerden reviewers een kwalitatieve analyse uit. In de kwalitatieve analyses werden verschillende niveaus van bewijs gebruikt die rekening hielden met de deelnemers, interventies, uitkomsten en methodologische kwaliteit van de originele studies. Als slechts een subset van beschikbare onderzoeken voldoende gegevens opleverde voor opname in een meta-analyse (bijv. slechts enkele onderzoeken rapporteerden standaarddeviaties), werd zowel een kwantitatieve als een kwalitatieve analyse gebruikt.

 

Insight van Dr. Alex Jimenez

Het doel van de volgende onderzoeksstudie was om vast te stellen welke van de verschillende niet-invasieve behandelingsmodaliteiten veilig en het meest effectief zou kunnen zijn voor de preventie, diagnose en behandeling van acute, subacute en chronische niet-specifieke lage-rugpijn, evenals algemene rugpijn. Alle systematische reviews omvatten deelnemers met een soort niet-specifieke lage-rugpijn, of LBP, waarbij elk voor één specifieke interventie gezondheidszorg ontving. De uitkomstmaten in de systematische reviews waren gebaseerd op symptomen, algehele verbetering of tevredenheid met de behandeling, functioneren, welzijn, invaliditeit en bijwerkingen. De gegevens van de resultaten werden geëxtraheerd en gepresenteerd in tabellen 1 en 2. De onderzoekers van de studie voerden een kwalitatieve analyse uit van alle gepresenteerde klinische en experimentele gegevens voordat ze deze in dit artikel demonstreerden. Als beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, of patiënt met rugpijn, kan de informatie in deze onderzoeksstudie helpen bepalen welke niet-invasieve behandelingsmodaliteit overwogen moet worden om de gewenste hersteluitkomstmaten te bereiken.

 

Resultaten

 

Farmaceutische interventies

 

Antidepressiva

 

Er zijn drie redenen om antidepressiva te gebruiken bij de behandeling van LBP. De eerste reden is dat chronische LRP-patiënten vaak ook met depressie te maken hebben, en behandeling met antidepressiva kan de stemming verbeteren en de pijntolerantie verhogen. Ten tweede zijn veel antidepressiva verdovend, en er is gesuggereerd dat een deel van hun waarde voor het beheersen van chronische pijnsyndromen eenvoudigweg het verbeteren van de slaap zou kunnen zijn. De derde reden voor het gebruik van antidepressiva bij chronische LRP-patiënten is hun vermeende analgetische werking, die optreedt bij lagere doses dan het antidepressieve effect.

 

Effectiviteit van antidepressiva voor acute LBP Er werden geen proeven geïdentificeerd.

 

Effectiviteit van antidepressiva voor chronische LBP Antidepressiva versus placebo. We vonden twee systematische reviews met in totaal negen onderzoeken. Eén review vond dat antidepressiva de pijnverlichting significant verhoogden in vergelijking met placebo, maar vond geen significant verschil in functioneren [pijn: gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) 0.41, 95% BI 0.22-0.61; functie: SMD 0.24, 95% BI -0.21 tot +0.69]. De andere review bevatte geen statistische gegevens, maar had vergelijkbare resultaten.

 

Bijwerkingen Bijwerkingen van antidepressiva zijn onder meer een droge mond, slaperigheid, constipatie, urineretentie, orthostatische hypotensie en manie. Een RCT vond dat de prevalentie van droge mond, slapeloosheid, sedatie en orthostatische symptomen 60-80% was met tricyclische antidepressiva. De percentages waren echter slechts iets lager in de placebogroep en geen van de verschillen was significant. In veel onderzoeken was het melden van bijwerkingen onvoldoende.

 

Muscle Relaxants

 

De term 'spierverslappers' is zeer breed en omvat een breed scala aan geneesmiddelen met verschillende indicaties en werkingsmechanismen. Spierverslappers kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: krampstillend en antispasticiteit.

 

Krampstillers worden gebruikt om spierspasmen te verminderen die gepaard gaan met pijnlijke aandoeningen zoals LBP. Antispasmodica kunnen worden onderverdeeld in benzodiazepinen en niet-benzodiazepinen. Benzodiazepines (bijv. diazepam, tetrazepam) worden gebruikt als anxiolytica, sedativa, hypnotica, anticonvulsiva en/of skeletspierverslappers. Niet-benzodiazepinen omvatten een verscheidenheid aan geneesmiddelen die kunnen werken op het niveau van de hersenstam of het ruggenmerg. De werkingsmechanismen met het centrale zenuwstelsel zijn nog steeds niet volledig begrepen.

 

Medicijnen tegen spasticiteit worden gebruikt om spasticiteit te verminderen die de therapie of functie verstoort, zoals bij hersenverlamming, multiple sclerose en letsels aan het ruggenmerg. Het werkingsmechanisme van de geneesmiddelen tegen spasticiteit met het perifere zenuwstelsel (bijv. natrium dantroleen) is de blokkade van het calciumkanaal van het sarcoplasmatisch reticulum. Dit vermindert de calciumconcentratie en vermindert de actine-myosine-interactie.

 

Effectiviteit van spierverslappers voor acute LBP Benzodiazepines versus placebo. Eén studie toonde aan dat er beperkt bewijs is (één proef; 50 personen) dat een intramusculaire injectie van diazepam gevolgd door orale diazepam gedurende 5 dagen effectiever is dan placebo voor patiënten met acute LBP wat betreft pijnverlichting op korte termijn en een betere algehele verbetering, maar wordt geassocieerd met aanzienlijk meer bijwerkingen op het centrale zenuwstelsel.

 

Niet-benzodiazepinen versus placebo. Er werden acht studies geïdentificeerd. Een kwalitatief hoogstaand onderzoek naar acute LBP toonde aan dat er matig bewijs is (één onderzoek; 80 mensen) dat een enkele intraveneuze injectie van 60 mg orfenadrine effectiever is dan placebo voor onmiddellijke verlichting van pijn en spierspasmen bij patiënten met acute LBP.

 

Drie onderzoeken van hoge kwaliteit en één onderzoek van lage kwaliteit toonden aan dat er sterk bewijs is (vier onderzoeken; 294 mensen) dat orale niet-benzodiazepinen effectiever zijn dan placebo voor patiënten met acute LBP wat betreft pijnverlichting op korte termijn, globale werkzaamheid en verbetering van fysieke uitkomsten. De gepoolde RR en 95% CI's voor pijnintensiteit waren 0.80 (0.71-0.89) na 2 dagen (vier onderzoeken; 4 mensen) en 294 (0.58-0.45) na 0.76 dagen follow-up (drie onderzoeken; 5 mensen ). De gepoolde RR en 7% BI voor globale werkzaamheid was 244 (95-0.49) na 0.25 dagen (vier onderzoeken; 0.95 mensen) en 2 (4-222) na 0.68 dagen follow-up (vier onderzoeken; 0.41 mensen ).

 

Antispasticiteitsmedicijnen versus placebo. Twee onderzoeken van hoge kwaliteit toonden aan dat er sterk bewijs is (twee onderzoeken; 220 mensen) dat spierverslappers tegen spasticiteit effectiever zijn dan placebo voor patiënten met acute LRP op korte termijn pijnverlichting en vermindering van spierspasmen na 4 dagen. Een onderzoek van hoge kwaliteit toonde ook matig bewijs voor pijnverlichting op korte termijn, vermindering van spierspasmen en algehele verbetering na 10 dagen.

 

Effectiviteit van spierverslappers voor chronische LBP Benzodiazepines versus placebo. Er werden drie onderzoeken geïdentificeerd. Twee hoogwaardige onderzoeken naar chronische LBP toonden aan dat er sterk bewijs is (twee onderzoeken; 222 mensen) dat tetrazepam 50 mg driemaal daags effectiever is dan placebo voor patiënten met chronische LBP wat betreft pijnverlichting op korte termijn en algehele verbetering. De gepoolde RR's en 95% CI's voor pijnintensiteit waren 0.82 (0.72-0.94) na 5 dagen follow-up en 7 (0.71-0.54) na 0.93 dagen. De gepoolde RR en 10% BI voor algehele verbetering was 14 (95-0.63) na 0.42 dagen follow-up. Eén onderzoek van hoge kwaliteit toonde aan dat er matig bewijs is (één onderzoek; 0.97 mensen) dat tetrazepam effectiever is dan placebo op korte termijn vermindering van spierspasmen.

 

Niet-benzodiazepinen versus placebo. Er werden drie onderzoeken geïdentificeerd. Eén onderzoek van hoge kwaliteit toonde aan dat er matig bewijs is (één onderzoek; 107 mensen) dat flupirtine effectiever is dan placebo voor patiënten met chronische LBP op korte termijn pijnverlichting en algehele verbetering na 7 dagen, maar niet op vermindering van spierspasmen. Eén onderzoek van hoge kwaliteit toonde aan dat er matig bewijs is (één onderzoek; 112 mensen) dat tolperison effectiever is dan placebo voor patiënten met chronische LBP wat betreft algehele verbetering op korte termijn na 21 dagen, maar niet voor pijnverlichting en vermindering van spierspasmen.

 

Bijwerkingen Sterk bewijs van alle acht onderzoeken naar acute LBP (724 mensen) toonde aan dat spierverslappers geassocieerd zijn met meer totale bijwerkingen en bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel dan placebo, maar niet met meer gastro-intestinale bijwerkingen; RR's en 95% CI's waren respectievelijk 1.50 (1.14-1.98), 2.04 (1.23-3.37) en 0.95 (0.29-3.19). De meest voorkomende en consequent gemelde bijwerkingen waarbij het centrale zenuwstelsel betrokken was, waren slaperigheid en duizeligheid. Voor het maagdarmkanaal was dit misselijkheid. De incidentie van andere bijwerkingen geassocieerd met spierverslappers was verwaarloosbaar.

 

NSAID's

 

De grondgedachte voor de behandeling van LBP met NSAID's is gebaseerd op zowel hun analgetische potentie als hun ontstekingsremmende werking.

 

Effectiviteit van NSAID's voor acute LBP NSAID's versus placebo. Negen studies werden geïdentificeerd. Twee studies rapporteerden over LBP zonder straling, twee over ischias en de andere vijf over een gemengde populatie. Er was tegenstrijdig bewijs dat NSAID's betere pijnverlichting bieden dan placebo bij acute LBP. Zes van de negen onderzoeken waarin NSAID's werden vergeleken met placebo voor acute LBP, rapporteerden dichotome gegevens over globale verbetering. De gepoolde RR voor globale verbetering na 1 week met gebruik van het fixed effects-model was 1.24 (95% BI 1.10-1.41), wat wijst op een statistisch significant effect in het voordeel van NSAID's in vergelijking met placebo. De gepoolde RR (drie onderzoeken) voor analgeticagebruik met behulp van het fixed effects-model was 1.29 (95% BI 1.05-1.57), wat wijst op significant minder gebruik van analgetica in de groep met NSAID's.

 

NSAID's versus paracetamol/acetaminophen. Er werden geen verschillen tussen NSAID's en paracetamol gerapporteerd in twee studies, maar één studie rapporteerde betere resultaten voor twee van de vier soorten NSAID's. Er is tegenstrijdig bewijs dat NSAID's effectiever zijn dan paracetamol voor acute LBP.

 

NSAID's versus andere medicijnen. Zes studies rapporteerden over acute LBP, waarvan er vijf geen verschillen vonden tussen NSAID's en narcotische analgetica of spierverslappers. De groepsgroottes in deze onderzoeken varieerden van 19 tot 44 en daarom hadden deze onderzoeken eenvoudigweg geen power om een ​​statistisch significant verschil te detecteren. Er is matig bewijs dat NSAID's niet effectiever zijn dan andere geneesmiddelen voor acute LBP.

 

Effectiviteit van NSAID's voor chronische LBP NSAID's versus placebo. Uit een kleine cross-overstudie (n=37) bleek dat naproxennatrium 275 mg capsules (twee capsules tweemaal daags) de pijn meer verminderde dan placebo na 14 dagen.

 

COX2-remmers versus placebo. Vier extra proeven werden geïdentificeerd. Er zijn sterke aanwijzingen dat COX2-remmers (etoricoxib, rofecoxib en valdecoxib) de pijn verminderden en de functie verbeterden in vergelijking met placebo na 4 en 12 weken, maar de effecten waren klein.

 

Bijwerkingen NSAID's kunnen gastro-intestinale complicaties veroorzaken. Zeven van de negen onderzoeken waarin NSAID's werden vergeleken met placebo voor acute LBP, rapporteerden gegevens over bijwerkingen. De gepoolde RR voor bijwerkingen met behulp van het fixed effects-model was 0.83 (95% BI 0.64-1.08), wat aangeeft dat er geen statistisch significant verschil is. Een systematische review van de schade van NSAID's wees uit dat ibuprofen en diclofenac het laagste percentage gastro-intestinale complicaties hadden, voornamelijk vanwege de lage doses die in de praktijk werden gebruikt (gepoolde OR voor bijwerkingen versus placebo 1.30, 95% BI 0.91-1.80). Het is aangetoond dat COX2-remmers minder gastro-intestinale bijwerkingen hebben in onderzoeken naar osteoartritis en reumatoïde artritis. Bij langdurig gebruik is echter een verhoogd cardiovasculair risico (myocardinfarct en beroerte) gemeld.

 

Niet-farmaceutische interventies

 

Advies om actief te blijven

 

Effectiviteit van advies om actief te blijven bij acute LRP Actief blijven versus bedrust. De Cochrane-review vond vier onderzoeken die het advies om actief te blijven als een enkele behandeling met bedrust vergeleken. Een kwalitatief hoogstaand onderzoek toonde aan dat het advies om actief te blijven de functionele status significant verbeterde en het ziekteverzuim na 3 weken verminderde in vergelijking met het advies om 2 dagen in bed te rusten. Het vond ook een significante vermindering van pijnintensiteit in het voordeel van de groep die actief bleef bij tussentijdse follow-up (meer dan 3 weken). De studies van lage kwaliteit lieten tegenstrijdige resultaten zien. De aanvullende studie (278 mensen) vond geen significante verschillen in pijnintensiteit en functionele beperkingen tussen het advies om actief te blijven en bedrust na 1 maand. Het bleek echter dat het advies om actief te blijven het ziekteverzuim significant verminderde in vergelijking met bedrust tot dag 5 (52% met advies om actief te blijven vs. 86% met bedrust; P<0.0001).

 

Blijf actief versus lichaamsbeweging. Eén proef vond een kortetermijnverbetering van de functionele status en een vermindering van het ziekteverzuim ten gunste van advies om actief te blijven. Een significante vermindering van het ziekteverzuim ten gunste van de groep die actief bleef, werd ook gemeld bij langdurige follow-up.

 

Effectiviteit van advies om actief te blijven bij chronische LRP Geen proeven geïdentificeerd.

 

Bijwerkingen Geen enkele studie rapporteerde bijwerkingen.

 

Terug Scholen

 

De originele 'Zweedse rugschool' werd in 1969 geïntroduceerd door Zachrisson Forsell. Het was bedoeld om de pijn te verminderen en recidieven te voorkomen. De Zweedse rugschool bestond uit informatie over de anatomie van de rug, biomechanica, optimale houding, ergonomie en rugoefeningen. Er waren vier kleine groepssessies gepland gedurende een periode van 2 weken, waarbij elke sessie 45 minuten duurde. De inhoud en lengte van rugscholen is veranderd en lijkt tegenwoordig sterk te variëren.

 

Effectiviteit van rugscholen voor acute LBP Rugscholen versus wachtlijstcontroles of 'placebo'-interventies. Slechts één studie vergeleek backschool met placebo (korte golven met de laagste intensiteit) en toonde beter herstel op korte termijn en terugkeer naar het werk voor de backschoolgroep. Er werden geen andere korte- of langetermijnverschillen gevonden.

 

Terugscholen versus andere interventies. Vier onderzoeken (1,418 patiënten) toonden tegenstrijdig bewijs over de effectiviteit van rugscholen in vergelijking met andere behandelingen voor acute en subacute LBP op pijn, functionele status, herstel, recidieven en terugkeer naar het werk (volgen op korte, middellange en lange termijn). -omhoog).

 

Effectiviteit van rugscholen voor chronische LBP Rugscholen versus wachtlijstcontroles of 'placebo'-interventies. Er is tegenstrijdig bewijs (acht onderzoeken; 826 patiënten) over de effectiviteit van rugscholen in vergelijking met wachtlijstcontroles of placebo-interventies op pijn, functionele status en terugkeer naar het werk (follow-up op korte, middellange en lange termijn) voor patiënten met chronische LRP.

 

Rugscholen versus andere behandelingen. Er werden zes onderzoeken geïdentificeerd waarin rugscholen werden vergeleken met oefeningen, spinale of gewrichtsmanipulatie, myofasciale therapie en een soort van instructies of advies. Er is matig bewijs (vijf onderzoeken; 1,095 patiënten) dat een rugschool effectiever is dan andere behandelingen voor patiënten met chronische LBP voor pijn en functionele status (follow-up op korte en middellange termijn). Er is matig bewijs (drie onderzoeken; 822 patiënten) dat er geen verschil is in langdurige pijn en functionele status.

 

Bijwerkingen Geen van de onderzoeken rapporteerde nadelige effecten.

 

Bedrust

 

Een reden voor bedrust is dat veel patiënten verlichting van de symptomen ervaren in een horizontale positie.

 

Effectiviteit van bedrust voor acute LBP Twaalf proeven werden opgenomen in de Cochrane-review. Sommige onderzoeken waren op een gemengde populatie van patiënten met acute en chronische LBP of op een populatie van patiënten met ischias.

 

Bedrust versus advies om actief te blijven. Drie studies (481 patiënten) werden in deze vergelijking opgenomen. De resultaten van twee onderzoeken van hoge kwaliteit toonden kleine maar consistente en significante verschillen in het voordeel van actief blijven, bij een follow-up van 3 tot 4 weken [pijn: SMD 0.22 (95% BI 0.02-0.41); functie: SMD 0.31 (95% BI 0.06-0.55)], en bij follow-up van 12 weken [pijn: SMD 0.25 (95% BI 0.05-0.45); functie: SMD 0.25 (95% BI 0.02-0.48)]. Beide onderzoeken rapporteerden ook significante verschillen in ziekteverzuim ten gunste van actief blijven. Er zijn sterke aanwijzingen dat het advies om in bed te rusten minder effectief is dan het advies om actief te blijven voor het verminderen van pijn, het verbeteren van de functionele status en het bespoedigen van de terugkeer naar het werk.

 

Bedrust versus andere interventies. Drie proeven werden opgenomen. Twee onderzoeken vergeleken advies om in bed te rusten met oefeningen en vonden sterk bewijs dat er geen verschil was in pijn, functionele status of ziekteverzuim bij korte en lange termijn follow-up. Eén studie vond geen verschil in verbetering op een gecombineerde score voor pijn, invaliditeit en lichamelijk onderzoek tussen bedrust en manipulatie, medicamenteuze behandeling, fysiotherapie, rugschool of placebo.

 

Korte bedrust versus langere bedrust. Eén onderzoek bij patiënten met ischias rapporteerde geen significant verschil in pijnintensiteit tussen 3 en 7 dagen bedrust, gemeten 2 dagen na het einde van de behandeling.

 

Effectiviteit van bedrust voor chronische LBP Er werden geen proeven geïdentificeerd.

 

Bijwerkingen Geen enkele studie rapporteerde nadelige effecten.

 

Gedragsbehandeling

 

De behandeling van chronische LBP is niet alleen gericht op het verwijderen van de onderliggende organische pathologie, maar probeert ook de handicap te verminderen door de aanpassing van omgevingsfactoren en cognitieve processen. In het algemeen kunnen drie gedragsmatige behandelmethoden worden onderscheiden: operant, cognitief en respondent. Elk van deze benaderingen is gericht op de wijziging van een van de drie responssystemen die emotionele ervaringen kenmerken: gedrag, cognitie en fysiologische reactiviteit.

 

Operante behandelingen omvatten positieve bekrachtiging van gezond gedrag en daaruit voortvloeiende terugtrekking van de aandacht voor pijngedrag, tijdsafhankelijke in plaats van pijnafhankelijke pijnbehandeling en betrokkenheid van de partner. De operante behandelprincipes kunnen worden toegepast door alle bij de patiënt betrokken zorgdisciplines.

 

Cognitieve behandeling is gericht op het identificeren en wijzigen van de cognities van patiënten met betrekking tot hun pijn en handicap. Cognitie (de betekenis van pijn, verwachtingen met betrekking tot controle over pijn) kan direct worden gewijzigd door cognitieve herstructureringstechnieken (zoals beeldspraak en aandachtsafleiding), of indirect door de wijziging van onaangepaste gedachten, gevoelens en overtuigingen.

 

De behandeling van de respondent heeft tot doel het fysiologische responssysteem direct te wijzigen, bijvoorbeeld door de spierspanning te verminderen. De behandeling van de respondent omvat het aan de patiënt geven van een model van de relatie tussen spanning en pijn, en het leren van de patiënt om spierspanning te vervangen door een reactie die onverenigbaar is met spanning, zoals de ontspanningsreactie. Elektromyografische (EMG) biofeedback, progressieve relaxatie en toegepaste relaxatie worden vaak gebruikt.

 

Gedragstechnieken worden vaak samen toegepast als onderdeel van een alomvattende behandelaanpak. Deze zogenaamde cognitieve gedragsbehandeling is gebaseerd op een multidimensionaal pijnmodel dat fysieke, affectieve, cognitieve en gedragscomponenten omvat. Een grote verscheidenheid aan gedragsbehandelingsmodaliteiten wordt gebruikt voor chronische LBP omdat er geen algemene consensus is over de definitie van operante en cognitieve methoden. Verder bestaat gedragstherapie vaak uit een combinatie van deze modaliteiten of wordt toegepast in combinatie met andere therapieën (zoals medicatie of oefeningen).

 

Effectiviteit van gedragstherapie voor acute LBP Uit één RCT (107 personen) die door de review werd geïdentificeerd, bleek dat cognitieve gedragstherapie pijn en waargenomen invaliditeit na 9 maanden verminderde in vergelijking met traditionele zorg (analgetica plus rugoefeningen totdat de pijn was verdwenen).

 

Effectiviteit van gedragstherapie voor chronische LBP Gedragsbehandeling versus wachtlijstcontroles. Er is matig bewijs uit twee kleine onderzoeken (in totaal 39 personen) dat progressieve ontspanning een groot positief effect heeft op pijn (1.16; 95% BI 0.47-1.85) en gedragsuitkomsten (1.31; 95% BI 0.61-2.01) op korte termijn. -termijn. Er is beperkt bewijs dat progressieve relaxatie een positief effect heeft op de korte termijn rugspecifieke en generieke functionele status.

 

Er is matig bewijs uit drie kleine onderzoeken (in totaal 88 mensen) dat er geen significant verschil is tussen EMG-biofeedback en wachtlijstcontrole op gedragsresultaten op de korte termijn. Er is tegenstrijdig bewijs (twee onderzoeken; 60 personen) over de effectiviteit van EMG versus wachtlijstcontrole op de algemene functionele status.

 

Er is tegenstrijdig bewijs uit drie kleine onderzoeken (in totaal 153 mensen) met betrekking tot het effect van operante therapie op de pijnintensiteit op korte termijn, en matig bewijs dat er geen verschil is [0.35 (95% BI -0.25 tot 0.94)] tussen operante therapie en wachtlijstcontrole voor gedragsresultaten op korte termijn. Vijf studies vergeleken gecombineerde respondent- en cognitieve therapie met wachtlijstcontroles. Er is sterk bewijs uit vier kleine onderzoeken (in totaal 134 mensen) dat de combinatie van respondent en cognitieve therapie een middelgroot, kortdurend positief effect heeft op de pijnintensiteit. Er is sterk bewijs dat er geen verschillen zijn [0.44 (95% BI -0.13 tot 1.01)] op korte termijn gedragsuitkomsten.

 

Gedragsbehandeling versus andere interventies. Er is beperkt bewijs (één proef; 39 personen) dat er geen significante verschillen zijn tussen gedragsbehandeling en lichaamsbeweging op het gebied van pijnintensiteit, algemene functionele status en gedragsresultaten, hetzij na de behandeling, hetzij bij een follow-up van 6 of 12 maanden.

 

Bijwerkingen Geen gerapporteerd in de proeven.

 

Oefeningstherapie

 

Oefentherapie is een managementstrategie die veel wordt gebruikt bij LRP; het omvat een heterogene groep interventies, variërend van algemene fysieke fitheid of aerobe oefeningen, tot spierversterking, tot verschillende soorten flexibiliteits- en rekoefeningen.

 

Effectiviteit van oefentherapie voor acute LBP Oefening versus geen behandeling. De gepoolde analyse liet geen verschil zien in pijnverlichting op korte termijn tussen oefentherapie en geen behandeling, met een effect van -0.59 punten/100 (95% BI -12.69 tot 11.51).

 

Oefening versus andere interventies. Van de 11 onderzoeken waarbij 1,192 volwassenen met acute LRP betrokken waren, hadden 10 niet-oefenvergelijkingen. Deze proeven leveren tegenstrijdig bewijs. De gepoolde analyse toonde aan dat er bij de vroegste follow-up geen verschil was in pijnverlichting in vergelijking met andere conservatieve behandelingen: 0.31 punten (95% BI -0.10 tot 0.72). Evenzo was er geen significant positief effect van lichaamsbeweging op functionele resultaten. De resultaten laten vergelijkbare trends zien bij follow-up op korte, middellange en lange termijn.

 

Effectiviteit van oefentherapie voor subacute LBP Oefening versus andere interventies. Zes onderzoeken met 881 proefpersonen hadden niet-oefenvergelijkingen. Twee studies vonden matig bewijs van verminderd werkverzuim met een graduele activiteitsinterventie in vergelijking met de gebruikelijke zorg. Het bewijs is tegenstrijdig met betrekking tot de effectiviteit van andere soorten oefentherapie bij subacute LBP in vergelijking met andere behandelingen.

 

Effectiviteit van oefentherapie voor chronische LBP Oefening versus andere interventies. Drieëndertig oefengroepen in 25 onderzoeken naar chronische LBP hadden niet-oefenvergelijkingen. Deze onderzoeken leveren sterk bewijs dat oefentherapie minstens zo effectief is als andere conservatieve interventies voor chronische LBP. Twee oefengroepen in onderzoeken van hoge kwaliteit en negen groepen in onderzoeken van lage kwaliteit vonden lichaamsbeweging effectiever dan vergelijkbare behandelingen. Deze onderzoeken, meestal uitgevoerd in zorginstellingen, waren veelgebruikte oefenprogramma's die individueel werden ontworpen en uitgevoerd (in tegenstelling tot onafhankelijke thuisoefeningen). De oefenprogramma's omvatten gewoonlijk versterkende of rompstabiliserende oefeningen. Bij deze effectieve interventies was vaak conservatieve zorg naast oefentherapie inbegrepen, waaronder gedrags- en manuele therapie, advies om actief te blijven en voorlichting. Een onderzoek van lage kwaliteit wees uit dat een groepsgestuurd aerobics- en krachttrainingsprogramma resulteerde in minder verbetering van pijn en functie-uitkomsten dan gedragstherapie. Van de overige onderzoeken vonden 14 (2 hoge kwaliteit en 12 lage kwaliteit) geen statistisch significante of klinisch belangrijke verschillen tussen oefentherapie en andere conservatieve behandelingen; 4 van deze onderzoeken waren onvoldoende krachtig om klinisch belangrijke verschillen op ten minste één uitkomst te detecteren. Trials werden meestal van lage kwaliteit beoordeeld vanwege onvoldoende verblinding door de beoordelaar.

 

Meta-analyse van pijnuitkomsten bij de vroegste follow-up omvatte 23 oefengroepen met een onafhankelijke vergelijking en adequate gegevens. Synthese resulteerde in een gepoolde gewogen gemiddelde verbetering van 10.2 punten (95%-BI 1.31-19.09) voor oefentherapie in vergelijking met geen behandeling, en 5.93 punten (95%-BI 2.21-9.65) in vergelijking met andere conservatieve behandeling [vs. alle vergelijkingen 7.29 punten (95% BI 3.67-0.91)]. Er werden kleinere verbeteringen gezien in functionele uitkomsten met een waargenomen gemiddeld positief effect van 3.15 punten (95% BI -0.29 tot 6.60) vergeleken met geen behandeling, en 2.37 punten (95% BI 0.74-4.0) versus andere conservatieve behandeling op de vroegste na omhoog [tegen alle vergelijkingen 2.53 punten (95% BI 1.08-3.97)].

 

Bijwerkingen De meeste onderzoeken rapporteerden geen bijwerkingen. Twee studies rapporteerden cardiovasculaire voorvallen waarvan werd aangenomen dat ze niet veroorzaakt werden door de oefentherapie.

 

Lendensteunen

 

Lendensteunen worden als behandeling gegeven aan mensen die lijden aan LRP met als doel de beperking en handicap te laten verdwijnen of verminderen. Er zijn verschillende gewenste functies voorgesteld voor lendensteun: (1) om misvormingen te corrigeren, (2) om de beweging van de wervelkolom te beperken, (3) om een ​​deel van de wervelkolom te stabiliseren, (4) om mechanische belasting te verminderen, en (5) diverse effecten: massage, warmte, placebo. Op dit moment blijven de vermeende werkingsmechanismen van een lendensteun echter een punt van discussie.

 

Effectiviteit van lendensteunen voor acute LBP Er werden geen proeven geïdentificeerd.

 

Effectiviteit van lendensteunen voor chronische LBP Geen RCT vergeleek lendensteun met placebo, geen behandeling of andere behandelingen voor chronische LBP.

 

Effectiviteit van lendensteunen voor een gemengde populatie van acute, subacute en chronische LBP Vier onderzoeken omvatten een mix van patiënten met acute, subacute en chronische LBP. Eén onderzoek gaf geen informatie over de duur van de LRP-klachten van de patiënten. Er is matig bewijs dat een lendensteun niet effectiever is in het verminderen van pijn dan andere soorten behandelingen. Bewijs over algehele verbetering en terugkeer naar het werk was tegenstrijdig.

 

Bijwerkingen Mogelijke bijwerkingen die samenhangen met langdurig gebruik van de lendensteun zijn onder meer verminderde kracht van de rompmusculatuur, een vals gevoel van veiligheid, warmte, huidirritatie, huidlaesies, gastro-intestinale aandoeningen en spierafbraak, hogere bloeddruk en hogere hartslag, en algemeen ongemak.

 

Multidisciplinaire behandelprogramma's

 

Multidisciplinaire behandelingen voor rugpijn zijn voortgekomen uit pijnklinieken. Aanvankelijk waren multidisciplinaire behandelingen gericht op een traditioneel biomedisch model en op pijnvermindering. De huidige multidisciplinaire benaderingen van chronische pijn zijn gebaseerd op een multifactorieel biopsychosisch model dat fysieke, psychologische en sociale/beroepsfactoren met elkaar in verband brengt. De inhoud van multidisciplinaire programma's varieert sterk en het is op dit moment onduidelijk wat de optimale inhoud is en wie daarbij betrokken moeten worden.

 

Effectiviteit van multidisciplinaire behandeling voor subacute LRP Geen proeven geïdentificeerd.

 

Effectiviteit van multidisciplinaire behandeling voor subacute LRP Multidisciplinaire behandeling versus gebruikelijke zorg. Twee RCT's over subacute LBP werden geïncludeerd. De onderzoekspopulatie in beide onderzoeken bestond uit werknemers met ziekteverlof. In één onderzoek gingen de patiënten in de interventiegroep eerder weer aan het werk (10 weken) dan in de controlegroep (15 weken) (P=0.03). De interventiegroep had ook minder ziekteverzuim tijdens follow-up dan de controlegroep (gemiddeld verschil=-7.5 dagen, 95% BI -15.06 tot 0.06). Er was geen statistisch significant verschil in pijnintensiteit tussen de interventie- en controlegroep, maar de subjectieve invaliditeit was significant meer afgenomen in de interventiegroep dan in de controlegroep (gemiddeld verschil = -1.2, 95% BI -1.984 tot -0.416). In het andere onderzoek was de mediane afwezigheidsduur van regulier werk 60 dagen voor de groep met een combinatie van beroepsmatige en klinische interventie, 67 dagen bij de beroepsinterventiegroep, 131 dagen bij de klinische interventiegroep en 120.5 dagen bij de gebruikelijke zorggroep (P=0.04). De terugkeer naar het werk was 2.4 keer sneller in de groep met zowel een beroepsmatige als klinische interventie (95% BI 1.19-4.89) dan de gebruikelijke zorggroep, en 1.91 keer sneller in de twee groepen met beroepsmatige interventie dan de twee groepen zonder beroepsmatige interventies ( 95% BI 1.18-3.1). Er is matig bewijs dat multidisciplinaire behandeling met een werkplekbezoek en uitgebreide bedrijfsgeneeskundige interventies effectief is met betrekking tot terugkeer naar het werk, ziekteverzuim en subjectieve invaliditeit voor patiënten met subacute LRP.

 

Effectiviteit van multidisciplinaire behandeling voor chronische LRP Multidisciplinaire behandeling versus andere interventies. In de Cochrane-review zijn tien RCT's met in totaal 1,964 proefpersonen opgenomen. Drie aanvullende artikelen rapporteerden over de langetermijnresultaten van twee van deze onderzoeken. Alle tien onderzoeken sloten patiënten uit met significante radiculopathie of een andere indicatie voor chirurgie. Er is sterk bewijs dat intensieve multidisciplinaire behandeling met een functionele restauratiebenadering de functie verbetert in vergelijking met klinische of poliklinische niet-multidisciplinaire behandelingen. Er is matig bewijs dat intensieve multidisciplinaire behandeling met een functionele restauratiebenadering pijn vermindert in vergelijking met poliklinische niet-multidisciplinaire revalidatie of gebruikelijke zorg. Er is tegenstrijdig bewijs met betrekking tot beroepsuitkomsten. Vijf onderzoeken naar minder intensieve multidisciplinaire behandelprogramma's konden geen gunstige effecten op pijn, functie of beroepsuitkomsten aantonen in vergelijking met niet-multidisciplinaire poliklinische behandeling of gebruikelijke zorg. Er werd één aanvullende RCT gevonden die geen verschil liet zien tussen multidisciplinaire behandeling en gebruikelijke zorg op functie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na 2 en 6 maanden.

 

De beoordeelde onderzoeken leveren bewijs dat intensieve (> 100 uur therapie) MBPSR met een functionele restauratiebenadering grotere verbeteringen in pijn en functie oplevert voor patiënten met een invaliderende chronische LBP dan niet-multidisciplinaire revalidatie of gebruikelijke zorg. Minder intensieve behandelingen leken niet effectief.

 

Bijwerkingen Er werden geen nadelige effecten gemeld.

 

Spinale manipulatie

 

Spinale manipulatie wordt gedefinieerd als een vorm van manuele therapie waarbij een gewricht wordt bewogen voorbij het gebruikelijke eindbereik van de beweging, maar niet voorbij het anatomische bewegingsbereik. Spinale manipulatie wordt meestal beschouwd als die van lange hendel, lage snelheid, niet-specifieke type manipulatie in tegenstelling tot korte hendel, hoge snelheid, specifieke aanpassing. Mogelijke hypothesen voor het werkingsmechanisme van spinale manipulatie zijn: (1) vrijgave voor de ingesloten synoviale plooien, (2) relaxatie van hypertone spieren, (3) verstoring van articulaire of periarticulaire adhesie, (4) losknikken van bewegingssegmenten die onevenredig veel hebben ondergaan verplaatsing, (5) vermindering van de uitstulping van de schijf, (6) herpositionering van minuscule structuren binnen het gewrichtsoppervlak, (7) mechanische stimulatie van nociceptieve gewrichtsvezels, (8) verandering in neurofysiologische functie en (9) vermindering van spierspasmen.

 

Effectiviteit van spinale manipulatie voor acute LBP Spinale manipulatie versus schijnvertoning. Er werden twee proeven geïdentificeerd. Patiënten die een behandeling kregen die manipulatie van de wervelkolom omvatte, hadden statistisch significante en klinisch belangrijke verbeteringen in pijn op korte termijn (10 mm verschil; 95% BI 2 mm) vergeleken met schijntherapie. De verbetering in functie werd echter als klinisch relevant maar niet statistisch significant beschouwd (17 mm verschil op de Roland Morris-schaal; 2.8% BI -95 tot 0.1).

 

Spinale manipulatie versus andere therapieën. Twaalf proeven werden geïdentificeerd. Spinale manipulatie resulteerde in statistisch significant meer pijnverlichting op korte termijn in vergelijking met andere therapieën die als ineffectief of mogelijk zelfs schadelijk werden beoordeeld (4 mm verschil; 95% BI 1 mm). De klinische betekenis van deze bevinding is echter twijfelachtig. De puntschatting van verbetering in kortetermijnfunctie voor behandeling met spinale manipulatie in vergelijking met de ineffectieve therapieën werd als klinisch significant beschouwd, maar was niet statistisch significant (8-punts verschil op de Roland Morris-schaal; 2.1% BI -95 tot 0.2). Er waren geen verschillen in effectiviteit tussen patiënten die werden behandeld met spinale manipulatie en patiënten die werden behandeld met een van de conventioneel aanbevolen therapieën.

 

Effectiviteit van spinale manipulatie voor chronische LBP Spinale manipulatie versus schijnvertoning. Er werden drie proeven geïdentificeerd. Spinale manipulatie was statistisch significant effectiever in vergelijking met schijnmanipulatie op korte termijn pijnverlichting (10 mm; 95% BI 3 mm) en langdurige pijnverlichting (17 mm; 19% BI 95 mm). Spinale manipulatie was ook statistisch significant effectiever voor verbetering van functie op korte termijn (3 punten op de Roland and Morris Disability Questionnaire (RMDQ); 35% BI 3.3-95).

 

Spinale manipulatie versus andere therapieën. Acht proeven werden geïdentificeerd. Manipulatie van de wervelkolom was statistisch significant effectiever in vergelijking met de groep therapieën die als ineffectief of misschien schadelijk werd beschouwd voor pijnverlichting op korte termijn (4 mm; 95% BI 0) en verbetering van functie op korte termijn (8 punten op de RMDQ; 2.6% BI 95-0.5). Er waren geen verschillen in effectiviteit op korte en lange termijn in vergelijking met andere conventioneel aanbevolen therapieën zoals huisartsenzorg, fysiotherapie of oefentherapie en rugschool.

 

Bijwerkingen In de door de review geïdentificeerde RCT's waarbij een getrainde therapeut werd gebruikt om mensen te selecteren en manipulatie van de wervelkolom uit te voeren, was het risico op ernstige complicaties laag. Een schatting van het risico van manipulatie van de wervelkolom die een klinisch verslechterde schijfhernia of cauda-equinasyndroom veroorzaakt bij een patiënt met een lumbale schijfhernia, wordt berekend op basis van gepubliceerde gegevens en is minder dan 1 op 3.7 miljoen.

 

Tractie

 

Lumbale tractie maakt gebruik van een harnas (met klittenband) dat rond de onderste ribbenkast en rond de iliacale top wordt geplaatst. De duur en het niveau van de kracht die door dit harnas wordt uitgeoefend, kan worden gevarieerd in een continue of intermitterende modus. Alleen bij gemotoriseerde en bedrusttractie kan de kracht worden gestandaardiseerd. Bij andere technieken bepalen het totale lichaamsgewicht en de kracht van de patiënt of therapeut de uitgeoefende krachten. Bij het uitoefenen van trekkracht moet rekening worden gehouden met tegenkrachten zoals lumbale spierspanning, lumbale huidrek en abdominale druk, die afhankelijk zijn van de fysieke gesteldheid van de patiënt. Als de patiënt op de tractietafel ligt, zorgt de wrijving van het lichaam op de tafel voor de belangrijkste tegenkracht tijdens tractie. Het exacte mechanisme waardoor tractie effectief kan zijn, is onduidelijk. Er is gesuggereerd dat spinale verlenging, door afnemende lordose en toenemende tussenwervelruimte, nociceptieve impulsen remt, mobiliteit verbetert, mechanische stress vermindert, spierspasmen of spinale zenuwwortelcompressie vermindert (als gevolg van osteofyten), luxatie van een schijf of capsule uit de zygo-apophysial gewricht, en laat verklevingen rond het zygo-apophysial gewricht en de annulus fibrosus los. Tot dusver werden de voorgestelde mechanismen niet ondersteund door voldoende empirische informatie.

 

Dertien van de in de Cochrane-review geïdentificeerde onderzoeken omvatten een homogene populatie LRP-patiënten met uitstralende symptomen. De overige onderzoeken omvatten een mix van patiënten met en zonder straling. Er waren geen onderzoeken waarbij uitsluitend patiënten betrokken waren die geen uitstralende symptomen hadden.

 

Vijf onderzoeken omvatten uitsluitend of voornamelijk patiënten met chronische LBP van meer dan 12 weken; in één onderzoek waren alle patiënten in het subacute bereik (4-12 weken). In 11 onderzoeken was de duur van LRP een mengeling van acuut, subacuut en chronisch. In vier studies werd de duur niet gespecificeerd.

 

Effectiviteit van tractie voor acute LBP Geen RCT's omvatten voornamelijk mensen met acute LBP. Er werd één onderzoek geïdentificeerd met patiënten met subacute LBP, maar deze populatie bestond uit een mix van patiënten met en zonder bestraling.

 

Effectiviteit van tractie voor chronische LBP Uit één onderzoek bleek dat continue tractie niet effectiever is voor pijn, functie, algehele verbetering of werkverzuim dan placebo. Eén RCT (42 personen) vond geen verschil in effectiviteit tussen standaard fysiotherapie inclusief continue tractie en hetzelfde programma zonder tractie. Eén RCT (152 personen) vond geen significant verschil tussen lumbale tractie plus massage en interferentiële behandeling bij pijnverlichting of verbetering van invaliditeit 3 ​​weken en 4 maanden na het einde van de behandeling. Deze RCT sloot mensen met ischias niet uit, maar er werden geen verdere details gerapporteerd over het aandeel mensen met ischias. Eén RCT (44 personen) vond dat autotractie effectiever is dan mechanische tractie op algehele verbetering, maar niet op pijn en functie, bij chronische LRP-patiënten met of zonder uitstralende symptomen. Deze studie had echter verschillende methodologische problemen die verband kunnen houden met vertekende resultaten.

 

Bijwerkingen Er is weinig bekend over de nadelige effecten van tractie. Er zijn slechts enkele casusrapporten beschikbaar die suggereren dat er enig gevaar bestaat voor zenuwinklemming bij zware tractie, dwz lumbale tractiekrachten van meer dan 50% van het totale lichaamsgewicht. Andere beschreven risico's voor lumbale tractie zijn ademhalingsbeperkingen als gevolg van het tractieharnas of verhoogde bloeddruk tijdens omgekeerde positionele tractie. Andere mogelijke nadelige effecten van tractie zijn onder meer verzwakking, verlies van spierspanning, botdemineralisatie en tromboflebitis.

 

Transcutane elektrische zenuwstimulatie

 

Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) is een therapeutische niet-invasieve modaliteit die voornamelijk wordt gebruikt voor pijnverlichting door perifere zenuwen elektrisch te stimuleren via huidoppervlak-elektroden. In de klinische praktijk worden verschillende soorten TENS-toepassingen gebruikt, die verschillen in intensiteit en elektrische kenmerken: (1) hoge frequentie, (2) lage frequentie, (3) burst-frequentie en (4) hyperstimulatie.

 

Effectiviteit van TENS voor acute LBP: Er werden geen proeven geïdentificeerd.

 

Effectiviteit van TENS voor chronische LBP De Cochrane-review omvatte twee RCT's van TENS voor chronische LBP. De resultaten van een kleine studie (N=30) toonden een significante afname van de subjectieve pijnintensiteit bij actieve TENS-behandeling in vergelijking met placebo in de loop van de behandelsessie van 60 minuten. De pijnvermindering die aan het einde van de stimulatie werd waargenomen, bleef gedurende het gehele beoordeelde tijdsinterval van 60 minuten na de behandeling behouden (gegevens niet getoond). Langere termijn follow-up werd niet uitgevoerd in deze studie. De tweede studie (N=145) toonde geen significant verschil aan tussen actieve TENS en placebo voor een van de gemeten uitkomsten, waaronder pijn, functionele status, bewegingsbereik en gebruik van medische diensten.

 

Bijwerkingen Bij een derde van de deelnemers aan één proef trad lichte huidirritatie op op de plaats van plaatsing van de elektroden. Deze bijwerkingen werden in gelijke mate waargenomen in de actieve TENS- en placebogroepen. Eén deelnemer gerandomiseerd naar placebo-TENS ontwikkelde ernstige dermatitis 4 dagen na het begin van de therapie en moest zich terugtrekken (tabellen 1, -2).

 

 

 

Discussie

 

Het beste beschikbare bewijs voor conservatieve behandelingen voor niet-specifieke LRP, samengevat in dit artikel, laat zien dat sommige interventies effectief zijn. Traditionele NSAID's, spierverslappers en advies om actief te blijven zijn effectief voor kortdurende pijnverlichting bij acute LRP. Advies om actief te blijven is ook effectief voor langdurige verbetering van de functie bij acute LRP. Bij chronische LRP zijn verschillende interventies effectief voor kortdurende pijnverlichting, namelijk antidepressiva, COX2-remmers, rugscholen, progressieve relaxatie, cognitieve therapie, oefentherapie en intensieve multidisciplinaire behandeling. Verschillende behandelingen zijn ook effectief voor kortetermijnverbetering van functie bij chronische LBP, namelijk COX2-remmers, rugscholen, progressieve ontspanning, oefentherapie en multidisciplinaire behandeling. Er is geen bewijs dat een van deze interventies langetermijneffecten heeft op pijn en functie. Ook vertoonden veel onderzoeken methodologische zwakheden, werden effecten vergeleken met placebo, geen behandeling of wachtlijstcontroles, en de effectgroottes zijn klein. Toekomstige proeven moeten voldoen aan de huidige kwaliteitsnormen en voldoende steekproefomvang hebben. Samenvattend is er echter bewijs dat sommige interventies effectief zijn, terwijl bewijs voor veel andere interventies ontbreekt of er is bewijs dat ze niet effectief zijn.

 

In de afgelopen tien jaar zijn er verschillende klinische richtlijnen gepubliceerd over de behandeling van acute LBP in de eerste lijn die dit bewijs hebben gebruikt. Op dit moment bestaan ​​er richtlijnen in ten minste 12 verschillende landen: Australië, Denemarken, Finland, Duitsland, Israël, Nederland, Nieuw-Zeeland, Noorwegen, Zweden, Zwitserland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Aangezien het beschikbare bewijs internationaal is, zou men verwachten dat de richtlijnen van elk land min of meer vergelijkbare aanbevelingen zouden geven met betrekking tot diagnose en behandeling. Vergelijking van klinische richtlijnen voor het beheer van LBP in de eerste lijn uit 11 verschillende landen toonde aan dat de inhoud van de richtlijnen met betrekking tot therapeutische interventies vrij gelijkaardig is. Er waren echter ook enkele discrepanties in aanbevelingen tussen richtlijnen. Verschillen in aanbevelingen tussen richtlijnen kunnen te wijten zijn aan onvolledigheid van het bewijs, verschillende niveaus van bewijs, omvang van effecten, bijwerkingen en kosten, verschillen in zorgstelsels (organisatie/financieel) of verschillen in lidmaatschap van richtlijncommissies. Recentere richtlijnen bevatten mogelijk recentelijk gepubliceerde onderzoeken en kunnen daarom eindigen met enigszins andere aanbevelingen. Ook kunnen richtlijnen gebaseerd zijn op systematische reviews met proeven in verschillende talen; de meeste bestaande beoordelingen hebben alleen studies overwogen die in een paar talen zijn gepubliceerd, en verschillende alleen die die in het Engels zijn gepubliceerd. Aanbevelingen in richtlijnen zijn niet alleen gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, maar ook op consensus. Richtlijncommissies kunnen verschillende argumenten verschillend beoordelen, zoals de omvang van de effecten, mogelijke bijwerkingen, kosteneffectiviteit en de huidige routinepraktijk en beschikbare middelen in hun land. Vooral omdat we weten dat eventuele effecten op het gebied van LRP meestal kleine en slechts kortetermijneffecten zijn, kan de interpretatie van effecten tussen richtlijncommissies verschillen. Ook kunnen richtlijncommissies andere aspecten, zoals bijwerkingen en kosten, anders wegen. De samenstelling van de richtlijncommissies en de beroepsorganisaties die zij vertegenwoordigen, kunnen leiden tot vooringenomenheid, zowel voor als tegen een bepaalde behandeling. Dit betekent niet noodzakelijk dat de ene richtlijn beter is dan de andere of dat de ene goed is en de andere fout. Het laat alleen zien dat bij het vertalen van het bewijs naar klinisch relevante aanbevelingen meer aspecten een rol spelen, en dat deze aspecten lokaal of nationaal kunnen verschillen.

 

Onlangs zijn Europese richtlijnen voor het beheer van LRP ontwikkeld om de consistentie in het beheer van niet-specifieke LBP in landen in Europa te vergroten. De Europese Commissie heeft dit project genaamd �COST B13� goedgekeurd en gefinancierd. De belangrijkste doelstellingen van deze COST-actie waren het ontwikkelen van Europese richtlijnen voor de preventie, diagnose en behandeling van niet-specifieke LBP, het verzekeren van een evidence-based benadering door het gebruik van systematische reviews en bestaande klinische richtlijnen, het mogelijk maken van een multidisciplinaire benadering en het stimuleren van samenwerking tussen eerstelijnsgezondheidszorgaanbieders en het bevorderen van consistentie tussen aanbieders en landen in Europa. Vertegenwoordigers uit 13 landen namen deel aan dit project dat werd uitgevoerd tussen 1999 en 2004. De experts vertegenwoordigden alle relevante gezondheidsberoepen op het gebied van LRP: anatomie, anesthesiologie, chiropractie, epidemiologie, ergonomie, huisartsenpraktijk, arbeidszorg, orthopedische chirurgie, pathologie, fysiologie, fysiotherapie, psychologie, openbare gezondheidszorg, revalidatie en reumatologie. Binnen dit COST B13-project zijn vier Europese richtlijnen ontwikkeld over: (1) acute lage rugpijn, (2) chronische lage rugpijn, (3) preventie van lage rugpijn, en (4) bekkengordelpijn. De richtlijnen worden binnenkort gepubliceerd als aanvulling op het European Spine Journal.

 

Bijdrager informatie

 

Maurits W. van Tulder, Bart Koes, Antti Malmivaara: Ncbi.nlm.nih.gov

 

ConcluderendHet klinische en experimentele bewijs hierboven voor niet-invasieve behandelingsmodaliteiten voor rugpijn toonde aan dat verschillende behandelingen veilig en effectief zijn. Hoewel bewezen is dat de resultaten van een verscheidenheid aan methoden die worden gebruikt om de symptomen van rugpijn te verbeteren, efficiënt zijn, vereisen veel andere behandelingsmodaliteiten aanvullend bewijs en van andere werd gemeld dat ze niet effectief waren voor het verbeteren van de symptomen van rugpijn. Het hoofddoel van het onderzoek studie was om de veiligste en meest effectieve richtlijn te bepalen voor de preventie, diagnose en behandeling van niet-specifieke rugpijn. Informatie waarnaar wordt verwezen door het National Center for Biotechnology Information (NCBI). De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot zowel chiropractie als letsels en aandoeningen van de wervelkolom. Als u het onderwerp wilt bespreken, kunt u het aan Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via: 915-850-0900 .

 

Curator van Dr. Alex Jimenez

 

 

Bijkomende onderwerpen: Sciatica

 

Ischias wordt een verzameling symptomen genoemd in plaats van één type letsel of aandoening. De symptomen worden gekenmerkt door stralende pijn, gevoelloosheid en tintelend gevoel van de heupzenuw in de onderrug, langs de billen en dijen en door een of beide benen en in de voeten. Ischias is meestal het gevolg van irritatie, ontsteking of compressie van de grootste zenuw in het menselijk lichaam, meestal als gevolg van een hernia of een uitloper van het bot.

 

 

BELANGRIJK ONDERWERP: EXTRA EXTRA: Ischias Pijn behandelen