Spinal Trauma Imaging Approach to Diagnosis Deel I

Beeldvormend diagnosebeheer:

• Cervicaal ruggenmergtrauma en radiografische varianten die ziekte simuleren
• Cervicale wervelkolom
• Artritis
• neoplasmata
• Infectie
• Postoperatieve cervicale wervelkolom

• Cranio-cervicale en bovenste cervicale stabiliteit is afhankelijk van transversale, superieure en inferieure banden van het C1-C2-ligament, alar-ligamenten, samen met enkele andere ligamenten

Cervicaal trauma

• De C/S is kwetsbaar voor letsel. Waarom?
• Stabiliteit is opgeofferd voor meer mobiliteit
• Cervicale wervels zijn klein en worden onderbroken door meerdere foraminae
• Het hoofd is onevenredig zwaar en werkt als een abnormale hefboom, vooral wanneer krachten inwerken op een stijve romp
• Bovendien is C/S vatbaar voor degeneratie, waardoor het kwetsbaarder is voor trauma
• Bij jonge kinderen zijn de ligamenten luxer dan de onevenredig grote hoofdomvang
• Bij kinderen ligt het draaipunt van de beweging op C2/3, waardoor blessures vaker voorkomen in de bovenste C/S en de craniocervicale overgang. Bij kinderen kan SCIWORA optreden als er geen bewijs van een fractuur aanwezig is
• Bij volwassenen ligt het draaipunt van de beweging op C5/6, waardoor de lagere C/S kwetsbaarder wordt voor trauma, vooral tijdens extreme flexie
• Cervicaal trauma ingedeeld volgens mechanismen van letsel (Harris & Mirvis-classificatie)

Hyperflexieblessure: stabiel versus onstabiel

• Flexietraan Fx (meest ernstige fractuur, onstabiel)
• Bilaterale facetdislocatie (ernstig letsel zonder fractuur, onstabiel)
• Anterieure subluxatie (mogelijk onstabiel) kan een zeer subtiele verwonding zijn
• Clay Shoveller Fx (lagere C/S SP avulsie, stabiel)
• Eenvoudige wigcompressie (meest goedaardige Fx, stabiel)
• Hyperflexie-rotatie met unilaterale facetdislocatie
• Zorg voor een grondige geschiedenis
• Uitvoeren van lichamelijk onderzoek inclusief een neurologisch onderzoek
• Overweeg NEXUS-criteria (Nationaal Noodröntgenfoto's gebruiksonderzoek)

Beeldtechnieken:

• Begint met röntgenfoto's, vooral in gevallen zonder significant neurologisch compromis
• Duidelijk neutraal zijaanzicht eerst
• Als röntgenfoto's niet lonend zijn, maar de kans op ernstig trauma en neurologische uitval groot is, is een CT-scan zonder contrast vereist
• Overweeg een CT-scan bij patiënten met reeds bestaande veranderingen: gevorderde spondylose, DISH, AS, RA, postoperatieve wervelkolom, aangeboren afwijkingen (Klippel-Feil-syndroom, enz.)

Verticale compressie:

• Jefferson aka burst Atlas Fx (instabiel, vooral als het transversale ligament is gescheurd, verlamming van het koord in slechts 20-30%)
• Waarom? Door fragmenten dissociatie en kanaalverwijding
• Burst Fx van de thoracale of lumbale wervelkolom (instabiel, verlamming van de navelstreng kan optreden)

Hoe spinale röntgenfoto's in traumagevallen te beoordelen:

• Construeer 5-lijnen op het zijaanzicht
• Let op of facetten goed uitgelijnd en symmetrisch zijn
• Zorg voor symmetrie van de schijfhoogte:
• Let op elke verbreding of uitwaaiering van de inter-spinale afstand
• Onderzoek de prevertebrale zachte weefsels zorgvuldig
• Evalueer atlanto-dentaal interval (ADI)

• In geval van trauma, evalueren en wissen neutrale laterale eerste
• Voer in acute gevallen geen gebogen en uitgebreide weergaven uit voordat röntgenfoto's of CT-scans significante instabiliteit uitsluiten
• Besteed extra aandacht aan prevertebrale zachte weefsels
• Overweeg een ernstige posttraumatische bloeding als deze dikker is dan de normale grens
• Subtiele asymmetrie en verwijding van de hoogte van de achterste schijf en facetten met uitwaaiering tussen de wervelkolom kan een belangrijk kenmerk zijn van een significante scheuring van de achterste ligamenten

Hyperflexieblessures (M/C-mechanisme)

• Vaker in sub-axiale C/S C-3-C7)
• Instabiele blessures:
• Flexie traanfractuur (M/C C5 & C6) v. instabiel
• Belangrijkste rad-functies:

• Groot "traan" driehoekig voorste lichaamsfragment
• Uitwaaieren van de SP's, achterste schijf en facetverwijding, wat wijst op scheuren van de belangrijkste spinale ligamenten en instabiliteit
• Een posterieure verschuiving van de wervellichaamfractuur suggereert directe compressie van het voorste koord/vaten
• Uitpuilend prevertebrale weke delen >20 mm bij C6-7
• 80% van de gevallen kan ter plaatse verlamd zijn of kort daarna aanzienlijke verlamming ontwikkelen

Acuut nektrauma. Wat zijn de vitale radiografische kenmerken? Wat is de diagnose?

• CT-scan zonder contrast met sagittale reconstructie. Opmerking C7 Flexion traan Fx.
• CT kan helpen bij verdere afbakening en preoperatieve planning
• Kan volgen met MR-beeldvorming en evaluatie van het neurologische letsel

• Vloeistofgevoelige (T2) sagittale MRI-plak van flexietraanfractuur op C4 en mogelijk C5
• Let op een laesie met een hoge signaalintensiteit in het koord en de omliggende ligamenten die wijzen op koordoedeem en ischemie
• Management: neurochirurgisch met spinale fusie
• complicaties:
• Quadriplegie/paraplegie
• Ademhalingscomplicaties
• Handicap, veranderingen in de kwaliteit van leven
• Verminderde levensverwachting

• Bilaterale facetdislocatie (instabiel)
• Mechanisme: Flexie-afleidingsletsel
• Sleutelradiografie: anterieur verplaatst lichaam 50% of meer
• Facetten overschrijven en vergrendeld (kan worden neergestreken linker afbeelding)
• Grote scheuring van ligamenten
• Kans op ernstige navelstrengcompressie en verlamming
• Patiënten met laxiteit van de ligamenten en degeneratieve veranderingen lopen een groter risico
• De eerste röntgenfoto is de eerste stap

CT-scan zonder contrast is cruciaal:

• Nadere afbakening van deze blessure
• Facetfracturen, pedikelfracturen
• Managementplanning

Sagittale vloeistofgevoelige MRI van bilaterale C5-facetdislocatie, aanzienlijk ischemisch navelstrengletsel en posterieur weke delenletsel

• Beheer:
• X-radiografie, vervolgens CT-scan en onmiddellijke gesloten reductie (in het bijzonder als de patiënt bij bewustzijn is)
• In sommige meer gecompliceerde gevallen gevolgd door MRI en vervolgens chirurgische zorg
• Als de patiënt wakker en neurologisch stabiel is, zijn CT en gesloten reductie voldoende
• Gecompliceerde gevallen en mislukte gesloten reductie kunnen chirurgische stabilisatie vereisen
• complicaties: spinal cord verwonding en verlamming
• Vertraagde ligamenteuze laxiteit en instabiliteit

• • Eenzijdige facetdislocatie (flexie-rotatieletsel) minder ernstig dan bilaterale dislocatie
  • Meestal gemiste onstabiele cervicale verwonding op röntgenfoto's
  • Belangrijkste rad-kenmerken: lichaam naar voren vertaald 25% facetten lijken niet goed uitgelijnd en wazig, SP's gedraaid op frontale weergaven
  • Klinisch kan worden gepresenteerd als eenzijdige radiculopathie in het bijzonder. C6 of C7
  • CT-scan is vereist om verdere facet-/pedikelfracturen te evalueren
  • Pre-reductie evaluatie en zorgplanning
  • Beheer: gesloten reductie in het bijzonder. bij een bewuste patiënt
  • Complicaties: acute hernia/retropulsie, ligamenteuze laxiteit, neurologisch letsel

Spinal Trauma Imaging-benadering

Bronnen:

• emedicine.medscape.com/article/824380-overzicht
• emedicine.medscape.com/article/248236-overview#a9
• emedicine.medscape.com/article/397896-overview#a3
• www.aafp.org/afp/1999/p331.html