Beheer van ischias: niet-chirurgische en chirurgische therapieën

Stel je de volgende situatie voor, ischias is een medische term die wordt gebruikt om een ​​collectieve groep symptomen te beschrijven die het gevolg zijn van irritatie of compressie van de heupzenuw, meestal als gevolg van een verwonding of een verergerde aandoening. Ischias wordt gewoonlijk gekenmerkt door uitstralende pijn langs de heupzenuw, die vanaf de onderrug naar een of beide benen loopt. Het volgende casusvignet bespreekt de medische toestand van de heer Winston, een 50-jarige buschauffeur die meldde dat hij gedurende een periode van 4 weken chronische pijn in de onderrug en de benen had als gevolg van ischias. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD en James N. Weinstein, DO, bieden een uitgebreide analyse van de verschillende behandelingsopties die beschikbaar zijn voor de behandeling van ischias, waaronder het ondergaan van een lumbale schijfoperatie en het ontvangen van niet-chirurgische therapie.

 

Op een persoonlijke noot, als praktiserend arts van chiropractie, kan het kiezen van de juiste behandeling voor elk type letsel of aandoening een persoonlijke en moeilijke beslissing zijn. Als de omstandigheden gunstig zijn, kan de patiënt bepalen wat de beste vorm van behandeling is voor zijn soort medische kwestie. Hoewel niet-chirurgische therapieën, zoals chiropractische zorg, vaak kunnen worden gebruikt om de symptomen van ischias te verbeteren, kunnen ernstigere gevallen van ischias chirurgische ingrepen vereisen om de oorzaak van het probleem te behandelen. In de meeste gevallen moeten niet-chirurgische therapieën eerst worden overwogen, alvorens over te gaan tot chirurgische therapieën voor ischias.

 

Case-vignet

 

Een man met ischias die een lumbale schijfoperatie overweegt

 

Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH

 

Meneer Winston, een 50-jarige buschauffeur, presenteerde zich op uw kantoor met een voorgeschiedenis van 4 weken van pijn in zijn linkerbeen en onderrug. Hij beschreef een combinatie van hevige scherpe en doffe pijn die zijn oorsprong vond in zijn linkerbil en uitstraalde naar het dorsolaterale aspect van zijn linkerdij, evenals vage pijn over de onderste lumbale wervelkolom. Bij onderzoek veroorzaakte het passief optillen van zijn linkerbeen van de tafel tot 45 graden hevige pijn die zijn hoofdsymptoom simuleerde, en de pijn was zo hevig dat je zijn been niet verder kon optillen. Er was geen been- of voetzwakte. Zijn body-mass index (het gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters) was 35, en hij had een milde chronische obstructieve longziekte als gevolg van het roken van een pakje sigaretten per dag gedurende 22 jaar. Meneer Winston had verlof genomen van zijn werk vanwege zijn symptomen. U heeft 150 mg pregabaline per dag voorgeschreven, die geleidelijk werd verhoogd tot 600 mg per dag omdat de symptomen niet waren afgenomen.

 

Nu, 10 weken na het eerste begin van zijn symptomen, komt hij terug voor een evaluatie. De medicatie heeft gezorgd voor een minimale verlichting van zijn heuppijn. Hij moet weer aan het werk en maakt zich zorgen over zijn vermogen om zijn taken op zijn werk uit te voeren. Hij ondergaat magnetische resonantie beeldvorming, die een hernia toont aan de linkerkant bij de L4�L5-wortel. Je bespreekt opties voor de volgende stappen bij het beheersen van zijn ischias. Hij is onzeker over invasieve procedures zoals lumbale schijfoperaties, maar voelt zich beperkt door zijn pijnsymptomen.

 

Behandelingsopties

 

Welke van de volgende zaken zou u meneer Winston aanbevelen?

 

1. Een lumbale schijfoperatie ondergaan.
2. Ontvang niet-chirurgische therapie.

 

Om u te helpen bij uw besluitvorming, wordt elk van deze benaderingen verdedigd in een kort essay door een expert in het veld. Welke optie zou u kiezen, gezien uw kennis van de patiënt en de opmerkingen van de experts?

 

Optie 1: Een lumbale schijfoperatie ondergaan
Optie 2: Ontvang niet-chirurgische therapie

 

1. Een lumbale schijfoperatie ondergaan

 

Zoher Ghogawala, MD

 

Het geval van de heer Winston vertegenwoordigt een veelvoorkomend scenario bij de behandeling van symptomatische lumbale hernia. In dit specifieke geval zijn de symptomen van de patiënt en het lichamelijk onderzoek consistent met zenuwwortelcompressie en ontsteking direct van een L4�L5-hernia aan zijn linkerkant. De patiënt heeft geen zwakte maar heeft aanhoudende pijn en is de afgelopen 10 weken niet in staat geweest om te werken ondanks pregabaline. Twee vragen komen naar voren: ten eerste, levert lumbale schijfchirurgie (microdiskectomie) resultaten op die superieur zijn aan die met voortgezette niet-operatieve therapie bij patiënten met meer dan 6 weken aan symptomen; en ten tweede, verbetert lumbale microdiskectomie de kans op terugkeer naar het werk bij patiënten met deze symptomen?

 

De gegevens van de hoogste kwaliteit over dit onderwerp zijn afkomstig van de Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). De resultaten van de gerandomiseerde, gecontroleerde studie zijn moeilijk te interpreteren omdat de therapietrouw niet optimaal was. Slechts de helft van de patiënten die willekeurig werden toegewezen aan de operatiegroep onderging daadwerkelijk een operatie binnen 3 maanden na inschrijving, en 30% van de patiënten die waren toegewezen aan niet-operatieve behandeling koos ervoor om over te stappen naar de chirurgische groep. In deze studie hadden de patiënten die een operatie ondergingen grotere verbeteringen in gevalideerde door de patiënt gerapporteerde resultaten. Het behandeleffect van microdiskectomie was superieur aan dat van niet-operatieve behandeling na 3 maanden, 1 jaar en 2 jaar. Bovendien waren in een as-behandeld analyse de uitkomsten bij patiënten die een operatie ondergingen superieur aan die bij patiënten die niet-operatieve therapie kregen. Over het algemeen ondersteunen de resultaten van SPORT het gebruik van microdiskectomie in dit geval.

 

Resultaten van klinische onderzoeken zijn gebaseerd op een vergelijking van behandelingsopties in onderzoekspopulaties en kunnen al dan niet van toepassing zijn op individuele patiënten. SPORT specificeerde niet welk type niet-operatieve therapie moest worden gebruikt. Fysiotherapie werd gebruikt bij 73% van de patiënten, epidurale injecties bij 50% en medische therapieën (bijv. niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) bij meer dan 50%. In het geval van de heer Winston is pregabaline geprobeerd, maar fysiotherapie en epidurale injecties met glucocorticoïden zijn niet geprobeerd. Ondanks wijdverbreid gebruik van fysiotherapie voor de behandeling van lumbale hernia, is het bewijs dat de effectiviteit ervan ondersteunt niet overtuigend, volgens gepubliceerde richtlijnen van de North American Spine Society. Aan de andere kant zijn er aanwijzingen dat transforaminale epidurale injectie van glucocorticoïden op korte termijn verlichting biedt (30 dagen) bij patiënten met zenuwwortelsymptomen die direct verband houden met een hernia. Over het algemeen is er bewijs, van SPORT en van een gerandomiseerde studie uit Nederland, gepubliceerd in het Journal, dat vroege chirurgie tussen 6 en 12 weken na het begin van de symptomen meer verlichting van pijn in de benen en een betere algehele pijnverlichting geeft dan langdurige conservatieve therapie.

 

Het vermogen om weer aan het werk te gaan is niet formeel onderzocht in vergelijkingen van operatieve met niet-operatieve behandelingen voor lumbale hernia. Registratiegegevens van de NeuroPoint-SD-studie toonden aan dat meer dan 80% van de patiënten die vóór de hernia aan het werk waren, na de operatie weer aan het werk gingen. Het vermogen om weer aan het werk te gaan kan afhankelijk zijn van het soort beroep, aangezien patiënten die handarbeiders zijn, mogelijk meer tijd nodig hebben om te herstellen om het risico op hernia te verkleinen.

 

Het is algemeen bekend dat bij veel patiënten met een symptomatische hernia van de lumbale schijf spontaan verbetering optreedt gedurende enkele maanden. Een operatie kan de symptomen sneller verlichten door de aanstootgevende hernia onmiddellijk uit de aangetaste zenuwwortel te verwijderen. De risico-batenvergelijking zal per individuele patiënt verschillen. In het geval van de heer Winston zouden obesitas en milde longziekte het risico op complicaties van chirurgie kunnen verhogen, hoewel in SPORT 95% van de chirurgische patiënten geen operatieve of postoperatieve complicatie had. Voor de heer Winston, een patiënt met pijn die al meer dan 6 weken aanhoudt, is microdiskectomie een rationele optie die wordt ondersteund door bewijs van hoge kwaliteit.

 

2. Ontvang niet-chirurgische therapie

 

James N. Weinstein, DO

 

Deze casus omvat een veel voorkomende presentatie van lage rugpijn die uitstraalt naar de bil en posterolaterale dij, die ofwel verwezen mechanische pijn ofwel radiculopathie kan vertegenwoordigen. Klassieke radiculopathie als gevolg van compressie van een lagere lumbale zenuwwortel (L4, L5 of S1) resulteert in pijn die distaal naar de knie uitstraalt en vaak gepaard gaat met zwakte of gevoelloosheid in het respectieve myotoom of dermatoom. In dit geval is de pijn proximaal van de knie en wordt deze niet geassocieerd met zwakte of gevoelloosheid. In SPORT resulteerde chirurgie in sneller herstel en een grotere mate van verbetering dan niet-operatieve behandeling bij patiënten met pijn die distaal naar de knie uitstraalde en gepaard ging met neurologische tekenen of symptomen. Aangezien de heer Winston echter niet zou hebben voldaan aan de inclusiecriteria voor SPORT, zouden de resultaten van diskectomie in dit geval enigszins onvoorspelbaar zijn. Hij heeft geen radiculopathie die onder de knie uitstraalt, en hij heeft geen zwakte of gevoelloosheid; niet-operatieve behandeling moet zijn uitgeput voordat een chirurgische ingreep wordt overwogen waarvan in de meeste gevallen niet is aangetoond dat deze effectief is bij patiënten met dit type presentatie. In dit nummer van het Journal rapporteren Mathieson en collega's de resultaten van een gerandomiseerde, gecontroleerde studie die aantoonde dat pregabaline de pijn die verband houdt met ischias niet significant verlichtte. De heer Winston is alleen met pregabaline behandeld; daarom moeten andere conservatieve opties worden onderzocht.

 

Saal en Saal rapporteerden dat meer dan 80% van de patiënten met radiculopathie geassocieerd met een lumbale schijfhernia binnen enkele maanden verbetering vertoonde met op inspanning gebaseerde fysiotherapie. In het niet-operatieve SPORT-cohort hadden patiënten een significante verbetering ten opzichte van baseline, en ongeveer 60% van degenen met klassieke radiculopathie die aanvankelijk een niet-operatieve behandeling kregen, vermeed chirurgie. De heer Winston heeft een minimale behandeling gehad en heeft slechts 10 weken symptomen gehad. Hij moet een kuur met op inspanning gebaseerde fysiotherapie en een proef met niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie ondergaan en kan een lumbale epidurale injectie met glucocorticoïden overwegen. Hoewel er weinig bewijs is van de effectiviteit van deze niet-operatieve opties alleen, zou de combinatie van deze behandelingen en het goedaardige natuurlijke beloop van de toestand van de patiënt kunnen leiden tot verlichting of verdwijning van de symptomen. Als deze interventies - en tijd - zijn symptomen niet oplossen, kan een operatie worden overwogen als een laatste optie, maar deze heeft mogelijk geen langetermijneffect en zou op zichzelf de mogelijkheid van meer kwaad dan goed kunnen veroorzaken. De heer Winston heeft risicofactoren, zoals zwaarlijvigheid en een voorgeschiedenis van roken, waarvan is aangetoond dat ze bijdragen aan slechte chirurgische resultaten van bepaalde spinale procedures.

 

Meneer Winston heeft symptomen van rugpijn die zijn kwaliteit van leven belemmeren. Hij zou door middel van gedeelde besluitvorming moeten begrijpen dat een niet-chirurgische benadering in de loop van de tijd waarschijnlijk effectiever zal zijn dan een operatie.

 

Informatie waarnaar wordt verwezen door het National Center for Biotechnology Information (NCBI) en de New England Journal of Medicine (NEJM). De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot zowel chiropractie als letsels en aandoeningen van de wervelkolom. Als u het onderwerp wilt bespreken, kunt u het aan Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via: 915-850-0900 .

 

Geciteerd door Dr. Alex Jimenez

 

 

Extra onderwerpen: Wellness

 

Algemene gezondheid en welzijn zijn essentieel voor het behoud van de juiste mentale en fysieke balans in het lichaam. Van het eten van een evenwichtige voeding, evenals het uitoefenen en deelnemen aan lichamelijke activiteiten, om regelmatig een gezonde hoeveelheid te slapen, kunnen de beste gezondheids- en wellness-tips uiteindelijk helpen om het algemene welzijn te behouden. Het eten van veel fruit en groenten kan een lange weg helpen om mensen gezond te worden.

 

 

BELANGRIJK ONDERWERP: EXTRA EXTRA: Ischias Pijn behandelen