Vertebrale slagaderdissectie aangetroffen tijdens chiropractisch onderzoek

Met erkenning van de onderstaande informatie,�ongeveer 2 miljoen mensen raken elk jaar gewond bij auto-ongelukken en van deze incidenten wordt bij de meerderheid van de betrokkenen een whiplash en/of nekletsel vastgesteld door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Wanneer de complexe structuur van de nek wordt blootgesteld aan trauma, kunnen weefselbeschadiging en andere medische complicaties optreden. Vertebrale arteriedissectie, of VAD, wordt gekenmerkt door een flapachtige scheur op de binnenwand van de wervelslagader die verantwoordelijk is voor de bloedtoevoer naar de hersenen. Na de traan kan bloed de slagaderwand binnendringen en een bloedstolsel vormen, waardoor de slagaderwand dikker wordt en vaak de bloedstroom wordt belemmerd.

 

Door jarenlange ervaring met het beoefenen van chiropractische zorg, kan VAD vaak volgen na trauma aan de nek, zoals datgene dat optreedt bij een auto-ongeluk of een whiplash-letsel. De symptomen van dissectie van de wervelslagader omvatten hoofd- en nekpijn, evenals intermitterende of permanente symptomen van een beroerte, zoals moeite met spreken, verminderde coördinatie en verlies van gezichtsvermogen. VAD, of dissectie van de wervelslagader, wordt over het algemeen gediagnosticeerd met een contrastversterkte CT- of MRI-scan.

 

Abstract

 

Een 30-jarige vrouw presenteerde zich op de afdeling spoedeisende hulp met een plotseling optredend voorbijgaand verlies van het linker perifere zicht. Vanwege een voorgeschiedenis van migrainehoofdpijn, werd ze vrijgelaten met de diagnose oculaire migraine. Twee dagen later zocht ze chiropractische zorg voor het belangrijkste symptoom van ernstige nekpijn. De chiropractor vermoedde de mogelijkheid van vertebrale arteriedissectie (VAD). Er is geen manipulatie uitgevoerd; in plaats daarvan werd MR-angiografie (MRA) van de nek verkregen, die een acute linker VAD met vroege trombusvorming aan het licht bracht. De patiënt kreeg aspirinetherapie. Herhaal MRA van de nek 3 maanden later onthulde resolutie van de trombus, zonder progressie naar een beroerte. Deze casus illustreert hoe belangrijk het is dat alle zorgverleners die patiënten met nekpijn en hoofdpijn zien, alert zijn op de symptomatische presentatie van mogelijke VAD die aan de gang is.

 

Achtergrond

 

Vertebrale arteriedissectie (VAD) die leidt tot een beroerte is een ongewone maar potentieel ernstige aandoening. De incidentie van beroerte gerelateerd aan het vertebrobasilaire systeem varieert van 0.75 tot 1.12/100 persoonsjaren. Het pathologische proces bij VAD omvat meestal dissectie van de wand van de slagader, enige tijd later gevolgd door trombusvorming, wat arteriële occlusie kan veroorzaken of kan leiden tot embolisatie, waardoor een of meer van de distale takken van de wervelslagader worden afgesloten, inclusief de basilaire slagader, wat catastrofaal kan zijn. VAD komt meestal voor bij patiënten met een inherente, voorbijgaande zwakte in de arteriële wand. In ten minste 000% van de gevallen zijn de eerste symptomen nekpijn met of zonder hoofdpijn.

 

Veel patiënten met VAD kunnen zich in de vroege stadia presenteren aan chiropractoren die verlichting zoeken van nekpijn en hoofdpijn, zonder te beseffen dat ze VAD ervaren. In veel van deze gevallen krijgt de patiënt later een beroerte. Tot voor kort werd aangenomen dat de dissectie (en daaropvolgende beroerte) werd veroorzaakt door cervicale manipulatieve therapie (CMT). Hoewel vroege studies een verband vonden tussen bezoeken aan een chiropractor en een daaropvolgende beroerte gerelateerd aan VAD, suggereren recente gegevens dat deze relatie niet causaal is.

 

Dit casusrapport is illustratief voor het scenario waarin een patiënt met een niet-gediagnosticeerde VAD in evolutie een chiropractor raadpleegde voor nekpijn en hoofdpijn. Na grondige anamnese en onderzoek vermoedde de chiropractor VAD en voerde hij geen CMT uit. In plaats daarvan werd de patiënt verwezen voor verdere evaluatie, waarbij een lopende VAD werd gedetecteerd. Een snelle diagnose en behandeling met anticoagulantia zouden de progressie tot een beroerte hebben afgewend.

 

Case Presentatie

 

Een 30-jarige, verder gezonde vrouw raadpleegde een chiropractor (DBF), die melding maakte van rechtszijdige nekpijn in het suboccipitale gebied. De patiënte meldde dat ze drie dagen eerder naar de afdeling spoedeisende hulp van het plaatselijke ziekenhuis was gegaan vanwege het plotseling optredende verlies van het linker perifere zicht. De visuele symptomen belemmerden haar vermogen om door haar linkeroog te kijken; dit ging gepaard met 'gevoelloosheid' in haar linkerooglid. Ongeveer 3 weken voorafgaand aan dit bezoek aan de SEH had ze een episode van acute linkszijdige nekpijn met ernstige linkszijdige hoofdpijn gehad. Ze vertelde ook een voorgeschiedenis van migrainehoofdpijn zonder prodroom. Ze werd ontslagen van de SEH met een voorlopige diagnose van oculaire migraine. Ze had nooit eerder de diagnose oculaire migraine gekregen en had ook nooit visuele stoornissen ervaren bij haar eerdere migraine.

 

Kort nadat de linkszijdige oogsymptomen verdwenen waren, kreeg ze plotseling zonder enige aanleiding rechtszijdige nekpijn, waarvoor ze een chiropractische behandeling zocht. Ze meldde ook een voorbijgaande episode van rechtszijdige visuele stoornis die diezelfde dag ook optrad. Dit werd beschreven als plotselinge wazigheid die van korte duur was en spontaan verdween eerder op de dag van haar presentatie voor chiropractisch onderzoek. Toen ze zich presenteerde voor het eerste chiropractische onderzoek, ontkende ze de huidige visuele stoornis. Ze zei dat ze geen gevoelloosheid, paresthesie of motorisch verlies in de bovenste of onderste ledematen ervoer. Ze ontkende ataxie of moeite met evenwicht. De medische geschiedenis was opmerkelijk voor een bevalling 2 maanden voorafgaand aan de eerste presentatie. Ze verklaarde dat haar migrainehoofdpijn verband hield met haar menstruatiecyclus. De familiegeschiedenis was opmerkelijk vanwege een spontaan stijgend thoracaal aorta-aneurysma bij haar oudere zus, die ongeveer 30 jaar oud was toen haar aneurysma zich had voorgedaan.

 

onderzoeken

 

Op basis van de geschiedenis van plotseling optredende ernstige pijn in de bovenste cervicale wervelkolom en hoofdpijn met visuele stoornis en oculaire gevoelloosheid, was de DC bezorgd over de mogelijkheid van vroege VAD. Dringende MR-angiografie (MRA) van de nek en het hoofd, samen met MRI van het hoofd, werd besteld. Er werd geen cervicale wervelkolomonderzoek of manipulatie uitgevoerd vanwege het vermoeden dat de nekpijn gerelateerd was aan VAD in plaats van aan een 'mechanische' cervicale aandoening.

 

MRA van de nek toonde aan dat de linker wervelslagader klein en onregelmatig van kaliber was, zich uitstrekkend van het C7-niveau cephalad tot C2, consistent met dissectie. Er was een duidelijk echt lumen met een omringende manchet van T1-hyperintensiteit, consistent met dissectie met subintimale trombus in het valse lumen (figuren 1 en ?2). MRI van het hoofd met en zonder contrast en MRA van het hoofd zonder contrast waren beide onopvallend. In het bijzonder was er geen intracraniële uitbreiding van dissectie of bewijs van een infarct. MR-perfusie van de hersenen bracht geen focale perfusie-afwijkingen aan het licht.

 

 

 

differentiële diagnose

 

De SEH heeft de patiënte vrijgelaten met een voorlopige diagnose van oculaire migraine, vanwege haar geschiedenis van migrainehoofdpijn. De patiënte verklaarde echter dat de hoofdpijn aan de linkerkant atypisch was, zoals ik nog nooit eerder heb meegemaakt. Haar eerdere migraine was geassocieerd met haar menstruatiecyclus, maar niet met veranderingen in het gezichtsvermogen. Ze was nooit eerder gediagnosticeerd met oculaire migraine. MRA van het cervicale gebied onthulde dat de patiënt daadwerkelijk een acute dissectie had met trombusvorming in de linker wervelslagader.

 

Behandeling

 

Vanwege het potentieel van een dreigende beroerte geassocieerd met een acute VAD met trombusvorming, werd de patiënt opgenomen in de neurologische beroertedienst voor nauwgezette neurologische monitoring. Tijdens haar opname ondervond patiënte geen herhaling van neurologische afwijkingen en verbeterde haar hoofdpijn. Ze werd de volgende dag ontslagen met de diagnose VAD links en een voorbijgaande ischemische aanval. Ze kreeg de instructie om krachtige oefeningen en trauma aan de nek te vermijden. Dagelijkse aspirine (325 mg) werd voorgeschreven, te continueren gedurende 3 maanden na ontslag.

 

Resultaat en follow-up

 

Na ontslag uit de CVA-dienst had de patiënte geen herhaling van hoofdpijn of visusstoornissen, en de symptomen van pijn in de posterieure nek verdwenen. Herhaalde beeldvorming werd 3 maanden na presentatie uitgevoerd, wat een verbeterd kaliber van de cervicale linker wervelslagader aantoonde met resolutie van de trombus in het valse lumen (Figuur 3). Beeldvorming van het intracraniële compartiment bleef normaal, zonder aanwijzingen voor intervalinfarct of perfusie-asymmetrie.

 

 

Discussie

 

Men denkt dat het pathofysiologische proces van VAD begint met degeneratie van de weefsels aan de mediaal-adventitiële rand van de wervelslagader, wat leidt tot de ontwikkeling van microhematomen in de wand van de slagader en uiteindelijk tot arteriële scheuring. Dit kan leiden tot lekkage van bloed in de arteriële wand, waardoor het lumen wordt afgesloten met daaropvolgende trombusvorming en embolisatie, resulterend in een beroerte gerelateerd aan een van de takken van de wervelslagader. Dit pathologische proces is vergelijkbaar met dat van spontane halsslagaderdissectie, spontane thoracale aortadissectie en spontane coronaire arteriedissectie. Al deze aandoeningen komen meestal voor bij jongere volwassenen en sommigen hebben gespeculeerd dat ze deel kunnen uitmaken van een algemeen erfelijk pathofysiologisch proces. Opmerkelijk in dit geval is het feit dat de oudere zus van de patiënte een spontaan thoracaal aorta-aneurysma (waarschijnlijk een dissectie) had gehad op ongeveer dezelfde leeftijd (30 jaar) als deze patiënte was toen ze haar VAD ervoer.

 

Hoewel de dissectie vaak plotseling is, kunnen het luminale compromis en de complicaties van VAD zich geleidelijk ontwikkelen, wat leidt tot variabele symptomen en presentatie, afhankelijk van het stadium van de ziekte. De dissectie zelf, die zich enige tijd voor het begin van neurale ischemie ontwikkelt, kan stimulatie van nociceptieve receptoren in de slagader veroorzaken, waardoor pijn wordt veroorzaakt die meestal wordt gevoeld in de bovenste cervicale wervelkolom of het hoofd. Pas nadat het pathofysiologische proces zich heeft ontwikkeld tot het punt van volledige arteriële occlusie of trombusvorming met distale embolisatie, treedt de volledige manifestatie van een infarct op. Zoals in dit geval wordt geïllustreerd, kunnen zich echter vroeg in het proces neurologische symptomen ontwikkelen, met name in gevallen waarin het ware lumen een significante kaliberafname vertoont als gevolg van compressie.

 

Er zijn verschillende interessante aspecten aan deze zaak. Ten eerste benadrukt het hoe belangrijk het is dat behandelaars van de wervelkolom alert zijn op de mogelijkheid dat wat lijkt op typische 'mechanische' nekpijn, iets potentieel sinisters kan zijn, zoals VAD. Het plotseling optreden van ernstige suboccipitale pijn, met of zonder hoofdpijn, en de bijbehorende neurologische symptomen die verband houden met de hersenstam, moeten de arts waarschuwen voor de mogelijkheid van VAD. Zoals in het hier gerapporteerde geval, zullen patiënten met een voorgeschiedenis van migraine de hoofdpijn doorgaans beschrijven als anders dan hun gebruikelijke migraine. Er moet een zorgvuldig neurologisch onderzoek worden uitgevoerd, waarbij wordt gezocht naar mogelijke subtiele neurologische afwijkingen, hoewel het neurologische onderzoek in de vroege stadia van VAD vaak negatief zal zijn.

 

Ten tweede wekte een triade van symptomen de bezorgdheid dat de patiënt een aan de gang zijnde VAD zou kunnen ervaren. De symptoomtriade omvatte: (1) spontaan begin van ernstige pijn in de bovenste halswervelkolom; (2) ernstige hoofdpijn die duidelijk verschilde van de gebruikelijke migrainehoofdpijn van de patiënt; en (3) hersenstam-gerelateerde neurologische symptomen (in de vorm van voorbijgaande visuele stoornis). Met name zorgvuldig neurologisch onderzoek was negatief. Desalniettemin was de geschiedenis van voldoende zorg om onmiddellijk onderzoek te doen.

 

Wanneer VAD wordt vermoed maar er geen duidelijke tekenen van een beroerte zijn, is onmiddellijke vasculaire beeldvorming geïndiceerd. Hoewel de optimale beeldvormingsevaluatie van VAD controversieel blijft, zijn MRA of CTA de diagnostische onderzoeken bij uitstek gezien hun uitstekende anatomische afbakening en het vermogen om complicaties (inclusief infarct en veranderingen in hersenperfusie) te evalueren. Sommigen pleiten voor het gebruik van Doppler-echografie; het heeft echter een beperkt nut gezien het verloop van de wervelslagader in de nek en beperkte evaluatie van de wervelslagaders cephalad naar de oorsprong. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat echografie visualisatie van de dissectie zelf mogelijk maakt en dus negatief kan zijn bij afwezigheid van significante arteriële occlusie.

 

Ten derde is deze zaak interessant in het licht van de controverse over cervicale manipulatie als een mogelijke 'oorzaak' van VAD. Hoewel casusrapporten patiënten hebben gepresenteerd die een beroerte hebben gehad gerelateerd aan VAD na cervicale manipulatie, en case-control studies een statistische associatie hebben gevonden tussen bezoeken aan chiropractoren en beroerte gerelateerd aan VAD, heeft verder onderzoek aangetoond dat de associatie niet causaal is. Cassidy et al. ontdekten dat een patiënt die een beroerte krijgt die verband houdt met VAD, net zo waarschijnlijk een huisarts heeft bezocht als een chiropractor voordat hij de beroerte heeft gehad. De auteurs suggereerden dat de meest waarschijnlijke verklaring voor de statistische associatie tussen bezoeken aan chiropractoren en daaropvolgende VAD is dat een patiënt die de eerste symptomen van VAD (nekpijn met of zonder hoofdpijn) ervaart, medische hulp zoekt voor deze symptomen (van een chiropractor, primaire zorgverlener, of een ander type behandelaar), ervaart vervolgens de beroerte, onafhankelijk van enige actie die door de behandelaar wordt ondernomen.

 

Het is belangrijk op te merken dat, hoewel er gevallen zijn gemeld van halsslagaderdissectie na cervicale manipulatie, case-control-onderzoeken deze associatie niet hebben gevonden. De eerste symptomen van carotisdissectie (neurologische symptomen, met nek- en hoofdpijn die minder vaak voorkomen dan VAD), aortadissectie (plotseling begin van ernstige, "scheurende" pijn) en coronaire arteriedissectie (acute ernstige pijn op de borst, ventriculaire fibrillatie) treden waarschijnlijk op. ervoor zorgen dat het individu onmiddellijk ED-zorg zoekt, in plaats van chiropractische zorg te zoeken. VAD heeft echter schijnbaar goedaardige eerste symptomen - nekpijn en hoofdpijn - die symptomen zijn die patiënten er vaak toe brengen om chiropractische zorg te zoeken. Dit kan verklaren waarom alleen VAD wordt geassocieerd met bezoeken aan chiropractoren, terwijl deze andere soorten dissecties dat niet zijn; patiënten met deze andere aandoeningen, die veel meer alarmerende symptomen hebben, presenteren zich eenvoudigweg niet aan chiropractoren.

 

Deze casus is een goed voorbeeld van een patiënt met VAD in uitvoering die zich aan een chiropractor presenteert met het doel verlichting van nekpijn te zoeken. Gelukkig was de chiropractor scherpzinnig genoeg om vast te stellen dat de symptomen van de patiënt niet wezen op een 'mechanische' aandoening van de cervicale wervelkolom, en werd passend diagnostisch onderzoek uitgevoerd. Als er echter manipulatie was uitgevoerd, zou de VAD die al aan de gang was vanuit de natuurlijke historie mogelijk de schuld zijn van manipulatie, nadat deze was gedetecteerd op MRA-beeldvorming. Gelukkig kon de chiropractor in dit geval helpen met vroege detectie en behandeling, en vervolgens werd een beroerte waarschijnlijk voorkomen.

 

Leerpunten

 

• Er wordt een casus gepresenteerd waarin een patiënt een chiropractor zag, terwijl hij op zoek was naar behandeling voor nekpijn, en de geschiedenis leidde tot bezorgdheid over mogelijke vertebrale arteriedissectie (VAD).
• In plaats van een manipulatieve behandeling te geven, verwees de chiropractor de patiënt door voor geavanceerde beeldvorming, wat de diagnose van VAD bevestigde.
• De casus illustreert het belang van aandacht voor subtiele historische factoren bij patiënten met VAD.
• Het dient ook als een voorbeeld van een patiënt met een lopende VAD die de hulp van een chiropractor zoekt voor de eerste symptomen van de aandoening.
• In dit geval vond een vroege detectie van de dissectie plaats en was de patiënt volledig hersteld zonder een volgende beroerte.

 

Dankwoord

 

De auteurs willen de hulp van Pierre Cote, DC, PhD, erkennen voor zijn hulp bij het beoordelen van dit manuscript.

 

voetnoten

 

Medewerkers: Alle auteurs erkennen dat ze het volgende hebben bijgedragen aan de indiening van dit manuscript: concept en ontwerp, het opstellen van het manuscript, kritische herzieningen van het manuscript, literatuuronderzoek en referenties, en proeflezen van het definitieve manuscript.

 

Concurrerende belangen: Geen verklaard.

 

Toestemming van de patiënt: Verkregen.

 

Herkomst en peer review: Niet in gebruik; extern peer-reviewed.

 

Informatie waarnaar wordt verwezen door het National Center for Biotechnology Information (NCBI). De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot zowel chiropractie als letsels en aandoeningen van de wervelkolom. Als u het onderwerp wilt bespreken, kunt u het aan Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via: 915-850-0900 .

 

Geciteerd door Dr. Alex Jimenez

 

 

Extra onderwerpen: Wellness

 

Algemene gezondheid en welzijn zijn essentieel voor het behoud van de juiste mentale en fysieke balans in het lichaam. Van het eten van een evenwichtige voeding, evenals het uitoefenen en deelnemen aan lichamelijke activiteiten, om regelmatig een gezonde hoeveelheid te slapen, kunnen de beste gezondheids- en wellness-tips uiteindelijk helpen om het algemene welzijn te behouden. Het eten van veel fruit en groenten kan een lange weg helpen om mensen gezond te worden.

 

 

BELANGRIJK ONDERWERP: EXTRA EXTRA: Ischias Pijn behandelen