Hersenstam en de regel van 4 | El Paso, TX.

De regel van 4 van de hersenstam: een vereenvoudigde methode om de anatomie van de hersenstam en de vasculaire hersenstam te begrijpen
syndromen voor de niet-neuroloog.

De regel van 4 en de hersenstam

De regel van 4 is een eenvoudige methode die is ontwikkeld om 'studenten neurologie' te helpen zich de anatomie van de hersenstam en daarmee de kenmerken van de verschillende hersenstamvasculaire syndromen te herinneren. Als medische studenten leren we gedetailleerde anatomie van de hersenstam met een verbijsterend aantal structuren met merkwaardige namen zoals superieure colliculi, inferieure olijven, verschillende hersenzenuwkernen en de mediane longitudinale fasciculus. In werkelijkheid testen we bij een neurologisch onderzoek slechts op enkele van deze structuren. De regel van 4 herkent dit en beschrijft alleen de delen van de hersenstam die we daadwerkelijk onderzoeken bij een neurologisch onderzoek. De bloedvoorziening van de hersenstam is zodanig dat er paramediane takken en lange omtrekstakjes (de anterior inferior cerebellar artery (AICA), de posterior inferior cerebellar artery (PICA) en de superieure cerebellaire arterie (SCA) zijn). bij mediale (of paramediane) hersenstamsyndromen en occlusie van de perifere takken resulteert in laterale hersenstamsyndromen Af en toe worden laterale hersenstamsyndromen gezien bij unilaterale vertebrale occlusie Dit artikel beschrijft een eenvoudige techniek om te helpen bij het begrijpen van vasculaire syndromen in de hersenstam.

Elke poging om dingen te simpel te maken, loopt het risico degenen die van details houden, van streek te maken en bij voorbaat bied ik mijn excuses aan aan de anatomen onder ons, maar al meer dan 15 jaar heeft dit eenvoudige concept talloze studenten en bewoners geholpen om, vaak voor het eerst, hersenstam te begrijpen. anatomie en de bijbehorende klinische syndromen die daaruit voortvloeien.

In de regel van 4 zijn er 4 regels:

1. Er zijn 4 structuren in de �middellijn� beginnend met M.
2. Er zijn 4 structuren aan de kant beginnend met S.
3. Er zijn 4 hersenzenuwen in de medulla, 4 in de pons en 4 boven de pons (2 in de middenhersenen).
4. De 4 motorkernen die zich in de middellijn bevinden, zijn die welke gelijkelijk in 12 zijn verdeeld, behalve 1 en 2, dat wil zeggen 3, 4, 6 en 12 (5, 7, 9 en 11 bevinden zich in de laterale hersenstam).

Als je deze regels kunt onthouden en weet hoe je het zenuwstelsel moet onderzoeken, in het bijzonder de hersenzenuwen, dan kunt u gemakkelijk vasculaire syndromen in de hersenstam diagnosticeren.

Figuur 1 toont een dwarsdoorsnede van de hersenstam, in dit geval ter hoogte van de medulla, maar het concept van 4 laterale en 4 mediale structuren geldt ook voor de pons, alleen de 4 mediale structuren hebben betrekking op middenhersenen vasculaire syndromen.

De 4 mediale structuren en het bijbehorende tekort zijn:

1. De Motorbaan (of corticospinale baan): contralaterale zwakte van arm en been.
2. De Mediale Lemniscus: contra lateraal verlies van trillingen en proprioceptie in arm en been.
3. De Mediale longitudinale fasciculus: ipsilaterale inter-nucleaire oftalmoplegie (falen van adductie van het ipsilaterale oog naar de neus en nystagmus in het andere oog zoals het lateraal lijkt).
4. De Motor kern en zenuw: ipsilateraal verlies van de hersenzenuw die is aangetast (3, 4, 6 of 12).

De 4 laterale structuren en het bijbehorende tekort zijn:

1. De Spinocerebellaire paden: ipsilaterale ataxie van de arm en het been.
2. De Spinothalamische route: contralaterale verandering van pijn en temperatuur die de arm, het been en zelden de romp aantast.
3. De Sensoire kern van de 5e: ipsilaterale verandering van pijn en temperatuur op het gezicht in de verdeling van de 5e hersenzenuw (deze kern is een lange verticale structuur die zich uitstrekt in het laterale aspect van de pons tot in de medulla).
4. De Sympathische route: ipsilateraal syndroom van Horner, dat wil zeggen gedeeltelijke ptosis en een kleine pupil (miosis)

Deze paden lopen door de gehele lengte van de hersenstam en kunnen worden vergeleken met 'meridianen van lengtegraad', terwijl de verschillende hersenzenuwen kunnen worden beschouwd als 'parallellen van breedtegraad'. Als u vaststelt waar de meridianen van lengtegraad en parallellen van breedtegraad elkaar kruisen, hebt u de plaats van de laesie vastgesteld.

Figuur 2 toont het ventrale aspect van de hersenstam.

De 4 hersenzenuwen in de medulla zijn:

9 Glossopharyngeal: ipsilateraal verlies van faryngeale sensatie.
10 Vagus: ipsilaterale palatinale zwakte.
11 Spinale accessoire: ipsilaterale zwakte van de trapezius en sternocleidomastoïde spieren.
12 Hypoglossaal: ipsilaterale zwakte van de tong.

De 12e hersenzenuw is de motorische zenuw in de middellijn van de medulla. Hoewel de 9e, 10e en 11e hersenzenuwen motorische componenten hebben, zijn ze niet gelijkmatig verdeeld in 12 (volgens onze regel) en zijn ze dus niet de mediale motorische zenuwen.

De 4 hersenzenuwen in de Pons zijn:

5 Trigeminus: ipsilaterale verandering van pijn, temperatuur en lichte aanraking op de rug van het gezicht tot aan de voorste tweederde van de hoofdhuid en spaart de hoek van de kaak.
6 Abducent: ipsilaterale zwakte van abductie (zijwaartse beweging) van het oog.
7 Facial: ipsilaterale gezichtszwakte.
8 Auditief: ipsilaterale doofheid.

De 6e hersenzenuw is de motorische zenuw in de pons.

De 7e is een motorische zenuw, maar hij draagt ​​ook smaakpaden, en volgens de regel van 4 verdeelt hij zich niet gelijk in 12 en is het dus geen motorische zenuw die zich in de middellijn bevindt. Het vestibulaire deel van de 8e zenuw is niet opgenomen om het concept eenvoudig te houden en verwarring te voorkomen. Misselijkheid en braken en duizeligheid komen vaak vaker voor bij betrokkenheid van de vestibulaire verbindingen in de laterale medulla.

De 4 hersenzenuwen boven de Pons zijn:

4 Olfactorisch: niet in de middenhersenen.
5 Optiek: niet in de middenhersenen.
6 Oculomotorisch: gestoorde adductie, supraductie en infraductie van het ipsilaterale oog met of zonder verwijde pupil. Het oog is naar buiten gedraaid en iets naar beneden gericht.
7 Trochlear: oog dat niet naar beneden kan kijken wanneer het oog in de richting van de neus kijkt.

De 3e en 4e hersenzenuwen zijn de motorische zenuwen in de middenhersenen.

Dus een mediaal hersenstamsyndroom zal bestaan ​​​​uit de 4 Ms en de relevante motorische hersenzenuw, en een lateraal hersenstamsyndroom zal bestaan ​​​​uit de 4 S�'s en ofwel de 9-11e hersenzenuw als in de medulla, of de 5e, 7e en 8e hersenzenuw als in de pons.

MEDIAAL (PARAMEDIAN) HERSENSTEMSYNDROOM

Laten we aannemen dat de patiënt die u onderzoekt een hersenstaminfarct heeft. Als u tekens van de bovenste motorneuronen in de arm en het been aan één kant vindt, dan weet u dat de patiënt een mediaal hersenstamsyndroom heeft omdat de motorbanen paramediaan zijn en elkaar kruisen ter hoogte van het foramen magnum (decussation van de piramides). De betrokkenheid van de motorroute is de 'meridiaan van de lengtegraad'. Tot nu toe kan de laesie overal in het mediale aspect van de hersenstam zijn, maar als het gezicht ook wordt aangetast, moet het zich boven de middelste pons bevinden, het niveau waar de 7e zenuwkern zich bevindt.

De motorische hersenzenuw "de parallellen van de breedtegraad" geeft aan of de laesie zich in de medulla (12e), pons (6e) of middenhersenen (3e) bevindt. Onthoud dat de hersenzenuwverlamming ipsilateraal zal zijn aan de zijkant van de laesie en de hemiparese contralateraal zal zijn. Als ook de mediale lemniscus is aangetast, vindt u een contralateraal verlies van trillingen en proprioceptie in de arm en het been (dezelfde zijde die wordt beïnvloed door de hemiparese) aangezien de achterste kolommen elkaar ook kruisen op of net boven het niveau van het foramen magnum. De mediane longitudinale fasciculus (MLF) wordt meestal niet aangetast wanneer er een hemiparese is, omdat de MLF zich verder terug in de hersenstam bevindt.

De MLF kan afzonderlijk worden aangetast - een lacunair infarct - en dit resulteert in een ipsilaterale internucleaire oftalmoplegie, met falen van adductie (beweging naar de neus) van het ipsilaterale oog en leidende oognystagmus bij zijdelings kijken naar de andere kant van de laesie in het contra laterale oog. Als de patiënt betrokkenheid had van de linker MLF, dan zouden de oogbewegingen, wanneer hem werd gevraagd naar links te kijken, normaal zijn, maar bij het kijken naar rechts zou het linkeroog niet voorbij de middellijn gaan, terwijl er nystagmus zou zijn in de rechteroog zoals het er naar rechts uitzag.

Figuur 3 toont de klinische kenmerken van de mediale hersenstamsyndromen.

LATERALE HERSENSTEMSYNDROMEN

Nogmaals, we gaan ervan uit dat de patiënt die u ziet een hersenstamprobleem heeft, hoogstwaarschijnlijk een vasculaire laesie. De 4 S�'s of �meridianen van lengtegraad� zullen aangeven dat u te maken heeft met een laterale hersenstamprobleem en de hersenzenuwen of "breedtegraden" zullen aangeven of het probleem in de laterale medulla of laterale pons zit.

Een lateraal hersenstaminfarct zal resulteren in ipsilaterale ataxie van arm en been als gevolg van betrokkenheid van de Spinocerebellaire paden, contralaterale verandering van pijn en temperatuursensatie als gevolg van betrokkenheid van de Spinothalamische route, ipsilateraal verlies van pijn en temperatuursensatie die het gezicht beïnvloedt binnen de distributie van de Ssensorische kern van de nervus trigeminus (lichte aanraking kan ook worden beïnvloed met betrokkenheid van de spinothalamische route en/of sensorische kern van de nervus trigeminus). Een ipsilateraal syndroom van Horner met partiële ptosis en een kleine pupil (miosis) wordt veroorzaakt door betrokkenheid van de Ssympathieke weg. De krachttoon en de reflexen zouden allemaal normaal moeten zijn. Tot nu toe hebben we alleen het probleem gelokaliseerd in het laterale aspect van de hersenstam; door de relevante 3 hersenzenuwen in de medulla of de pons toe te voegen, kunnen we de laesie naar dit hersengebied lokaliseren.

De onderste 4 hersenzenuwen bevinden zich in de medulla en de 12e zenuw bevindt zich in de middellijn, zodat de 9e, 10e en 11e zenuwen zich in het laterale aspect van de medulla bevinden. Wanneer deze worden aangetast, is het resultaat dysartrie en dysfagie met een ipsilaterale verslechtering van de kokhalsreflex en het gehemelte zal naar de andere kant optrekken; af en toe kan er zwakte zijn van de ipsilaterale trapezius en/of sternocleidomastoïde spier. Dit is het laterale medullaire syndroom dat gewoonlijk het gevolg is van occlusie van de ipsilaterale vertebrale of posterieure inferieure cerebellaire slagaders.

De 4 hersenzenuwen in de pons zijn: 5e, 6e, 7e en 8e. De 6e zenuw is de motorische zenuw in de middellijn, de 5e, 7e en 8e bevinden zich in het laterale aspect van de pons, en wanneer deze worden aangetast, zal er ipsilaterale gezichtszwakte zijn, zwakte van de ipsilaterale kauwspieren en pterygoïde spieren (spieren die zich openen en sluit de mond) en soms ipsilaterale doofheid. Een tumor zoals een akoestisch neuroom in de cerebello-pontine-hoek zal resulteren in ipsilaterale doofheid, gezichtszwakte en verslechtering van het gezichtsgevoel; er kan ook ipsilaterale ledemaatataxie zijn als het het ipsilaterale cerebellum of de hersenstam samendrukt. Het sympathische pad is meestal te diep om te worden beïnvloed.

Als er tekenen zijn van zowel een lateraal als een mediaal (paramediaan) hersenstamsyndroom, dan moet men denken aan een basilair arterieprobleem, mogelijk een afsluiting.

Samenvattend, als men zich kan herinneren dat er 4 paden zijn in de middellijn beginnend met de letter M, 4 paden in het laterale aspect van de hersenstam beginnend met de letter S, de onderste 4 hersenzenuwen bevinden zich in de medulla, de middelste 4 hersenzenuwen zenuwen in de pons en de eerste 4 hersenzenuwen boven de pons met de 3e en 4e in de middenhersenen, en dat de 4 motorische zenuwen in de middellijn de 4 zijn die gelijkmatig in 12 verdeeld zijn, behalve 1 en 2, dat is 3 , 4, 6 en 12, dan zal het mogelijk zijn om vasculaire syndromen in de hersenstam met uiterste nauwkeurigheid te diagnosticeren.

P. POORTEN

Het Geelong-ziekenhuis, Barwon Health, Geelong, Victoria, Australië

REFERENTIES

1 Hoofdstuk 7. Neurologie. In: Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, eds. Gray's Anatomy, 37e druk. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989; 860�1243.