Ziekten van de borst Benadering van diagnostische beeldvorming

Kernanatomie

• Let op generaties van de tracheale-bronchiale boom, lobben, segmenten en kloven. Let op de secundaire longkwab (1.5-2 cm) - de functionele basiseenheid van de longen waargenomen op HRCT. Let op de belangrijke structurele organisatie van de alveolaire ruimten met communicatie daartussen (poriën van Kohn en kanalen van Lambert) die luchtverplaatsing mogelijk maken en door hetzelfde mechanisme ervoor zorgen dat exsudatieve of transudatieve vloeistof zich door de long verspreidt en stopt bij de spleet. Let op de anatomie van de pleura: pariëtale die een deel is van de endothoracale fascia en de viscerale die een longrand vormt - pleurale ruimte ertussen.

 

 

• Mediastinum: omgeven door het borstvlies en de long. Herbergt grote structuren bevat talrijke lymfeklieren (zie diagram met mediastinale knooppunten en hun betrokkenheid bij lymfoom

 

 

Algemene aanpak bij het onderzoeken van thoraxklachten

• Radiografisch onderzoek (röntgenfoto van de borstkas); uitstekende 1e stap. Lage kosten, lage blootstelling aan straling, evaluatie van meerdere klinische klachten
• CT-scan: CT-thorax, CT met hoge resolutie (HRCT)
• Borstpathologie benadering:
• Trauma
• Infectie
• neoplasmata
• Longoedeem
• Longemfyseem
• atelectase
• Pleurale pathologie
• Mediastinum

PA & laterale CXR

 

• Extra weergaven kunnen worden gebruikt:
• Lordotische weergave: helpt bij het evalueren van apicale regio's
• Decubitus kijkt rechts en links: helpen om subtiele pleurale effusie, pneumothorax en andere pathologie te evalueren

 

 

 

• Normale CXR PA & zijaanzichten. Zorg voor een goede belichting: T-wervelschijven en bloedvaten door het hart worden gevisualiseerd op PA-weergave. Tel 9-10 rechter achterste ribben om een ​​adequate inademingsinspanning te bevestigen. Begin een grondig onderzoek met de volgende aanpak: Zijn er veel longlaesies A-buik/diafragma, T-thoraxwand, M-mediastinum, L-longen afzonderlijk, longen-beide. Ontwikkel een goed zoekpatroon

 

 

• 1) Luchtruimziekte oftewel alveolaire longziekte? Vullen van de longblaasjes, acini en vervolgens de gehele kwab met vloeistof of substantie van welke samenstelling dan ook (bloed, pus, water, eiwitachtig materiaal of zelfs cellen) Radiografisch: lobaire of segmentale verdeling, luchtruimknobbeltjes kunnen worden waargenomen, neiging tot samenvloeien, lucht bronchogrammen en silhouetteken aanwezig. Batwing (vlinder) distributie genoteerd als in (CHF). Snel veranderend in de tijd, dat wil zeggen, toename of afname (dagen)
• 2) Interstitiële ziekte: infiltratie van pulmonaal interstitium (alveoli septum, longparenchym, vaatwanden, etc.) door bijvoorbeeld virussen, kleine bacteriën, protozoën. Ook infiltratie door cellen zoals inflammatoire/kwaadaardige cellen (bijv. lymfocyten) Gepresenteerd als een accentuering van longinterstitium met een reticulair, nodulair, gemengd reticulonodulair patroon. Verschillende etiologieën: inflammatoir autoimmuunziekten, fibroserende longziekte, beroepslongziekte, virale/mycoplasma-infectie, TB, sarcoïdose-lymfoom/leukemie en vele andere.

 

 

• Het herkennen van verschillende patronen van longziekte kan helpen bij DDx. Massa versus consolidatie (links). Let op verschillende patronen van longziekte: luchtruimziekte als lobaire consolidatie indicatief voor longontsteking, diffuse consolidatie indicatief voor longoedeem. Atelectase (collaps en volumeverlies). Interstitiële patronen van longziekte: reticulair, nodulair of gemengd. SPN versus meerdere focale consolidaties (knobbeltjes) die waarschijnlijk mets-infiltraten vertegenwoordigen versus septische infiltraten

 

 

• A = intraarenchymaal
• B = pleura
• C = extrapleura
• Herken belangrijke locatie van laesies op de borst

 

 

• Belangrijke borden: Silhouetbord: hulp bij lokalisatie en DDx. Voorbeeld: Afbeelding linksonder: radiopaciteit in de rechterlong, waar bevindt deze zich? Rechter MM omdat de rechter hartrand die grenst aan de rechter middenkwab niet wordt gezien (afgetekend) Luchtbronchogrammen: lucht met bronchiën/bronchiolen omgeven door vloeistof

 

 

Borsttrauma

• Pneumothorax (PTX): lucht (gas) in de pleuraholte. Veel oorzaken. complicaties:
• Spanning PTX: continue toename van lucht in de pleurale ruimte die het mediastinum en de long snel samendrukt, waardoor de veneuze terugkeer naar het hart snel wordt verminderd. Het kan dodelijk zijn als het niet snel wordt behandeld
• Spontane PTX: primair (jongvolwassenen (30 -40), vooral lange, dunne mannen. Bijkomende oorzaken: Marfan-syndroom, EDS, homocystinurie, a – 1-antitrypsinedeficiëntie. Secundair: oudere patiënten met parenchymale ziekte: neoplasmata, abces, emfyseem , longfibrose en honingraat, catameniale PTX d/t endometriose en andere.
• Traumatische pneumothorax: longscheuring, stomp trauma, iatrogene (borstbuisjes, etc.) acupunctuur, etc.
• CXR: let op de viscerale pleurale lijn, ook wel de longrand genoemd. Een afwezigheid van longweefsel / bloedvaten voorbij de viscerale pleurale lijn. Subtiele pneumothorax kan worden gemist. Bij rechtopstaande positie stijgt de lucht en moet PTX bovenaan worden gezocht.
• Ribfracturen: v.vaak. Traumatische of pathologische (bijv. Mets, MM) Röntgenfoto's uit de ribreeks zijn niet erg nuttig omdat CXR- en/of CT-scans belangrijker zijn om posttraumatische PTX (linksonder) longscheuring en een ander belangrijk pad te evalueren

 

 

Infectie

• Longontsteking: bacterieel versus viraal of schimmel of in de immuungecompromitteerde gastheer (bijv. Cryptococcus bij HIV/AIDS) Longtuberculose

 

 

• Longontsteking: door de gemeenschap verworven versus in het ziekenhuis verworven. Typische bacteriële pneumonie of lobaire (niet-segmentale) pneumonie met etterig materiaal dat de longblaasjes vult en zich uitbreidt naar de hele kwab. M/C-organismeStreptococcus Longontsteking of de Pneumokokken
• Anderen: (Staph, Pseudomonas, Klebsiella in het bijzonder bij alcoholisten die mogelijk leiden tot necroSIS/longgangreen) Mycoplasma (20-30s) oftewel wandelende longontsteking, enz.
• Klinisch: een productieve hoest, koorts, borstvliespijn soms bloedspuwing.
• CXR: confluente opaciteit van het luchtruim beperkt tot de gehele kwab. Lucht bronchogrammen. Silhouettekenhulp met plaats.
• Viraal: Influenza, VZV, HSV, EBV, RSV, enz. presenteert zich als interstitiële longziekte die bilateraal kan zijn. Kan leiden tot ademhalingsproblemen
• Atypische pneumonie en schimmelpneumonie: Mycoplasma, veteranenziekte en sommige schimmel-/Cryptococcus-pneumonie kunnen optreden bij interstitiële longziekte.
• Longabces: een infectieuze verzameling etterend materiaal in de longen die vaak necrotiseert. Kan leiden tot significante pulmonale en systeemcomplicaties/levensbedreigend.
• Op CXR of CT: ronde verzameling met dikke randen en centrale necrose met lucht-vloeistofniveau. DDx van empyeem dat de longen en pleura verstoort
• Rx: antibiotica, antischimmelmiddelen, antivirale middelen.
• Longontsteking moet worden opgevolgd met herhaalde CXR om volledige oplossing te garanderen
• Gebrek aan radiografische verbetering van longontsteking kan wijzen op verminderde immuniteit, antibioticaresistentie, onderliggend longcarcinoom of andere complicerende factoren

pulmonale tbc

 

• Veel voorkomende infectie wereldwijd (3e wereldlanden). 1 op de 3 personen wereldwijd wordt getroffen door tbc. TB wordt veroorzaakt door Mycobacterium TB of Mycobacterium Bovis. Intracellulaire bacil. Macrofaag speelt een sleutelrol.
• Primaire pulmonale tbc en post-primaire tbc. Vereist herhaalde blootstelling door inademing. Bij de meeste immunocompetente gastheren ontwikkelt de actieve infectie zich niet
• TB presenteert zich als 1) geklaard door de gastheer, 2) onderdrukt in latente tuberculose-infectie (LTBI) 3) actieve ziekte TB veroorzakend. Patiënten met LTBI verspreiden geen tbc.
• Beeldvorming: CXR, HRCT. Primaire tuberculose: consolidatie van het longluchtruim (60%) onderkwabben, lymfadenopathie (95% - hilair en paratracheaal), pleurale effusie (10%). De verspreiding van primaire tuberculose waarschijnlijk bij immuungecompromitteerde kinderen en kinderen.
• Milliaire tuberculose: verspreiding van long- en systeemcomplicaties die fataal kan zijn
• Post-primaire (secundaire) of reactivatie-infectie: Meestal in de toppen en achterste segmenten van de bovenste lobben, hoge PO2), 40% caviterende laesies, fragmentarische of samenvloeiende luchtruimziekte, fibrocalcificerend. Latente kenmerken: nodale calcificaties.
• Dx: zuurvaste bacillen (AFB) uitstrijkje en kweek (sputum). Hiv-serologie bij alle patiënten met tbc en onbekende hiv-status
• Rx: 4-drugsregime: isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ofwel ethambutol of streptomycine.

Pulmonale neoplasmata (primaire longkanker versus longmetastase)

• Longkanker: m/c kanker bij mannen en 6e meest voorkomende kanker bij vrouwen. Sterke associatie met inademing van kankerverwekkende stoffen. Klinisch: late ontdekking, afhankelijk van de locatie van de tumor. Pathologie (types): kleincellig (SCC) versus niet-kleincellig carcinoom
• Kleine cel: (20%) ontwikkelt zich uit neuro-endocriene aka Kultchitsky-cel en kan dus biologisch actieve stoffen afscheiden die zich presenteren met paraneoplastisch syndroom. Meestal centraal (95%) gelokaliseerd op of nabij de hoofdstam/lobaire bronchus. De meeste vertonen een slechte prognose en zijn niet-reseceerbaar.
• Niet-kleincellig: Longadenocarcinoom (40%) (M/C longkanker), M/C bij vrouwen en niet-rokers. Anderen: plaveiselcel (kan aanwezig zijn met caviterende laesie), grote cel en enkele andere
• Plain film (CXR): nieuwe of vergrote focale laesie, verwijd mediastinum wat wijst op betrokkenheid van de lymfeklieren, pleurale effusie, atelectase en consolidatie. SPN-may vertegenwoordigt mogelijke longkanker, vooral als het onregelmatige randen, voedingsvaten, dikke wand, in de bovenste longen bevat. Meerdere longknobbeltjes vertegenwoordigen waarschijnlijk metastase.
• Beste modaliteit: HRCT met contrast.
• Andere thoraxneoplasmata: Lymfoom komt v. vaak voor in de borstkas, vooral in mediastinale en interne borstklieren.
• Algehele M/C pulmonale neoplasmata zijn een metastase. Sommige tumoren vertonen een grotere voorkeur voor longmetastasen, bijvoorbeeld melanoom, maar elke vorm van kanker kan uitzaaien naar de longen. Sommige mets aangeduid als "Cannonball" metastase
• Rx: bestraling, chemotherapie, resectie

 

 

• Longoedeem: een algemene term definieert abnormale vochtophoping buiten vasculaire structuren. In grote lijnen onderverdeeld in cardiogeen (bijv. CHF, mitralisinsufficiëntie) en niet-cardiogeen met een groot aantal oorzaken (bijv. vochtophoping, posttransfusie, neurologische oorzaken, ARDS, bijna verdrinking/verstikking, overdosis heroïne en andere)
• Oorzaken: verhoogde hydrostatische druk versus verlaagde oncotische druk.
• Beeldvorming: CXR en CT: 2-types interstitiële en alveolaire overstromingen. Beeldpresentatie is afhankelijk van stadia
• In CHF: Stadium 1: herverdeling van de vasculaire stroom (10-18 mm Hg) genoteerd als "cephalisatie" van de pulmonale vasculatuur. Stadium 2: Interstitiële oedeem (18-25 mm Hg) Interstitiële oedeem: peribronchiale cuffing, Kerley-lijnen (lymfevaten gevuld met vloeistof) A, B, C-lijnen. Stadium 3: Alveolair oedeem: luchtruimziekte: fragmentarische consolidaties die zich ontwikkelen tot diffuse luchtruimziekte: vleermuisoedeem, luchtbronchogrammen
• Rx: 3 hoofddoelen: initiële O2 om O2 op 90% verzadiging te houden
• Vervolgens: (1) vermindering van pulmonale veneuze terugkeer (preload-reductie), (2) reductie van systemische vasculaire weerstand (afterload-reductie), en (3) inotrope ondersteuning. Behandel onderliggende oorzaken (bijv. CHF)

 

 

• Longatelectase: onvolledige expansie van longparenchym. De term "ingeklapte long" is meestal gereserveerd voor wanneer de hele long is ingeklapt
• 1) Resorptieve (obstructieve) atelectase treedt op als gevolg van volledige obstructie van een luchtweg (bijv. tumor, ingeademde objecten, enz.)
• 2) Passieve (relaxatie) atelectase treedt op wanneer het contact tussen de pariëtale en viscerale pleura wordt verstoord (pleurale effusie & pneumothorax)
• 3) Compressieve atelectase treedt op als gevolg van een thoracale ruimte-innemende laesie die de long comprimeert en lucht uit de longblaasjes dwingt
• 4) Cicatriciale atelectase: treedt op als gevolg van littekenvorming of fibrose die de longexpansie vermindert zoals bij granulomateuze ziekte, necrotiserende pneumonie en stralingsfibrose
• 5) Adhesieve longatelectase treedt op door een tekort aan oppervlakteactieve stoffen en alveolaire collaps
• 6) Plaatachtig of schijfvormig ontwikkeld zich vaak na het volgen van algemene anesthesie
• 7) Beeldvormingskenmerken: longcollaps, migratie van longkloven, afwijking van het mediastinum, omhoog komen van het diafragma, hyperinflatie van aangrenzende niet-aangedane long

 

 

• Mediastinum: pathologie kan worden onderverdeeld in pathologieën die resulteren in een focale massa of die resulteren in diffuse ziekte waarbij het mediastinum betrokken is. Bovendien kan lucht in het mediastinum in pneumomediastinum terechtkomen. Kennis van mediastinale anatomie helpt de Dx.
• Anterieure mediastinale massa's: schildklier, thymus, teratoom / kiemceltumoren, lymfoom, lymfadenopathie, oplopende aorta-aneurysma's
• Middelste mediastinale massa's: lymfadenopathie, vasculaire, bronchiale laesies enz.
• Posterieure mediastinale massa's: neurogene tumoren, aorta-aneurysma's, oesofageale massa's, spinale massa's, aortaketenadenopathie

 

 

• Longemfyseem: verlies van normaal elastisch weefsel/elastische terugslag van de long met vernietiging van haarvaten en alveolair septum/interstitium.
• Vernietiging van longparenchym als gevolg van chronische ontsteking. Protease-gemedieerde vernietiging van elastine. Luchtinsluiting / vergroting van het luchtruim, hyperinflatie, pulmonale hypertensie en andere veranderingen. Klinisch: progressieve dyspneu, onomkeerbaar. Tegen de tijd dat het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) is gedaald tot 50%, is de patiënt buiten adem bij minimale inspanning en past hij zich aan zijn levensstijl aan.
• COPD is de derde belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd. Komt voor bij 1.4% van de volwassenen in de VS. M:F = 1 : 0.9. Pt. 45 jaar en ouder
• Oorzaken: roken en a-1-antitrypsinedeficiëntie (verdeeld in centrilobulaire (roken) en panacinaire.
• In beeld brengen; tekenen van hyperinflatie, luchtinsluiting, bullae, pulmonale hypertensie.