De rol van noodradiologie bij spinale trauma's

Spinale trauma bestaat uit fracturen van de wervelkolom, of wervelfracturen en verwondingen aan het ruggenmerg. Ongeveer 12,000-gevallen van rugletsel worden elk jaar in de Verenigde Staten gerapporteerd. Terwijl de meest voorkomende oorzaken van ruggenmergletsel en wervelkolomfracturen auto-ongevallen en valpartijen zijn, kan spinale trauma ook worden toegeschreven aan mishandeling, sportblessures en werkgerelateerde ongevallen. Diagnose van spinale trauma omvat beeldvorming en beoordeling van zenuwfunctie, zoals reflex, motor en sensatie. Het volgende artikel bespreekt de rol van noodradiologie bij spinale trauma's. Chiropractische zorg kan diagnostische evaluaties bieden voor spinale trauma's.

Abstract

Spinale trauma is zeer frequent letsel met verschillende ernst en prognose variërend van asymptomatische toestand tot tijdelijke neurologische disfunctie, focale tekort of fatale gebeurtenis. De belangrijkste oorzaken van spinale trauma's zijn hoog- en laag energetische val, verkeersongeval, sport en botte impact. De radioloog heeft een grote verantwoordelijkheid om de aanwezigheid of afwezigheid van laesies vast te stellen, de kenmerken te definiëren, de prognostische invloed en dus de behandeling te beoordelen. Beeldvorming speelt een belangrijke rol bij het beheer van spinale trauma's. Het doel van dit artikel was om te beschrijven: incidentie en type wervelfractuur; beeldindicatie en richtlijnen voor cervicaal trauma; beeldindicatie en richtlijnen voor thoracolumbaal trauma; multidetector CT-indicatie voor traumarecine; MRI-indicatie en protocol voor traumarecine.

Introductie

Het trauma van de wervelkolom weegt zwaar op het budget van de sociale en economische ontwikkeling van onze samenleving. In de VS worden naar schatting 15 gevallen per miljoen inwoners met 40 gevallen van dwarslaesie per jaar, 12,000 sterfgevallen vóór opname en 4000 sterfgevallen tijdens ziekenhuisopname geschat. Jongvolwassenen zijn het vaakst betrokken bij verkeersongevallen, gevolgd door mensen thuis en op het werk, met een prevalentie van vallen door hoge en sportblessures.1000

Beeldvorming speelt een belangrijke rol bij het beheer van spinale trauma's. Een snel en goed beheer van de patiënten met trauma, van diagnose tot therapie, kan vermindering van de neurologische schade van vitaal belang betekenen voor de toekomst van de patiënt. Radiologen hebben een grote verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de aan- of afwezigheid van laesies, het definiëren van de kenmerken, het beoordelen van de prognostische invloed en dus de behandeling.

Het doel van deze paper was om te beschrijven:

• incidentie en type wervelfractuur
• beeldindicatie en richtlijnen voor cervicaal trauma
• beeldindicatie en richtlijnen voor thoracolumbair trauma
• multidetector CT (MDCT) patroon voor traumatische wervelkolom
• MRI-patroon voor traumatische wervelkolom.

Rugletsel, inclusief wervelkolomfracturen en ruggenmergletsel, vertegenwoordigen ongeveer 3 procent tot 6 procent van alle skeletletsel. Diagnostische beoordelingen zijn van fundamenteel belang voor de complexe diagnose van spinale trauma's. Terwijl gewone radiografie de eerste diagnostische modaliteit is die wordt gebruikt voor wervelfracturen en / of ruggenmergletsel, kunnen CT-scans en MRI ook helpen bij de diagnose. Als chiropractisch zorgkantoor kunnen we diagnostische beoordelingen, zoals röntgenfoto's, aanbieden om de beste behandeling te bepalen.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Verticaal breukbeheer en beeldvorming Indicatie en evaluatie

De reden voor beeldvorming bij spinale trauma's is:

• Om de traumatische afwijking te diagnosticeren en het type letsel te karakteriseren.
• Een inschatting maken van de ernst, potentiële spinale instabiliteit of beschadigde stabiliteit met of zonder geassocieerde neurologische laesie, om neurologische verergering met een medisch juridisch probleem te voorkomen.
• Om de toestand van het ruggenmerg en de omliggende structuren te evalueren (MR is de gouden standaard techniek).

Klinische evaluatie waarbij verschillende specialismen betrokken zijn—spoedeisende geneeskunde, traumachirurgie, orthopedie, neurochirurgie en radiologie of neuroradiologie—en trauma-informatie is het belangrijkste sleutelpunt om te beslissen wanneer en welk type beeldvormende techniek geïndiceerd is.2

Een veel voorkomende vraag bij patiënten met een trauma aan de wervelkolom is: is er nog steeds een rol voor röntgenfilms in de gewone film vergeleken met CT?

Om te verduidelijken wanneer en wat meer geschikt is voor spinale trauma's, werden verschillende richtlijnen gepubliceerd die onderscheid maken tussen cervicaal en thoracolumbair niveau.

Cervical Spinal Trauma: standaard röntgen- en multidetector CT-indicatie

Voor cervicaal niveau blijft de controverse bestaan ​​met betrekking tot de meest efficiënte en effectieve methode tussen cervicale standaardröntgenstralen met drie filmprojecties (anteroposterior en zijaanzicht plus open-mond odontoid zicht) en MDCT.

Röntgenfoto's zijn over het algemeen gereserveerd voor het evalueren van patiënten die verdacht worden van letsel aan de cervicale wervelkolom en patiënten met verwondingen van de thoracale en lumbale gebieden waar het vermoeden van letsel laag is. Ondanks het ontbreken van een gerandomiseerde gecontroleerde studie en dankzij de hoge kwaliteit en prestaties van MDCT en de nabewerking ervan (multiplanaire reconstructie en driedimensionale volumeweergave), is de superioriteit van cervicale CT (CCT) vergeleken met cervicale standaardröntgenfoto's voor de detectie van klinisch significant letsel aan de cervicale wervelkolom is goed aangetoond.

Om de blootstelling van de patiënt aan straling te verminderen, is het belangrijk om patiënten te bepalen en te selecteren die beeldvorming nodig hebben en degenen die dat niet doen, door middel van de klinische evaluatie en waarschijnlijkheid van cervicale wervelkolomletsel, waarbij alleen MDCT voor de juiste patiënt wordt gebruikt, net als meer kosten. effectieve screening.3

Allereerst is het noodzakelijk om het type trauma te onderscheiden:

• klein trauma (stabiele patiënt, mentaal alert, niet onder invloed van alcohol of andere drugs en die geen geschiedenis heeft of fysieke bevindingen die een nekletsel suggereren)
• groot en ernstig trauma (multitrauma, onstabiele patiënt met een eenvoudige tijdelijke neurologische disfunctie, met focaal neurologisch tekort of met een geschiedenis of mechanisme van verwonding die voldoende is om het fysiologische bewegingsbereik te overschrijden).

Ten tweede is het belangrijk om vast te stellen of trauma-risicofactoren geschenken zijn, zoals:

• geweld van trauma: hoog energetische val (hoog risico) of laag energetische val (laag risico)
• leeftijd van de patiënt: <5 jaar oud, >65 jaar oud�
• geassocieerde laesies: hoofd, borst, buik (multitrauma) etc.
• klinische verschijnselen: Glasgow Coma Scale (GCS), neurologisch deficit, vertebrale vervorming.

Door deze elementen te combineren, kunnen patiënten worden onderverdeeld in �laag�
risico� en �hoog risico� op baarmoederhalsletsel.

De eerste groep bestaat uit patiënten die wakker zijn (GCS 15), alert, coöperatief en niet-dronken zonder enig storend letsel.

De tweede groep bestaat uit onbewuste, gesedeerde, bedwelmde of niet-coöperatieve patiënten of patiënten met een storende verwonding of een veranderde mentale toestand (GCS, 15) met een 5% kans op verwondingen aan de cervicale wervelkolom.3,4

CCT heeft een bredere indicatie dan röntgenfoto's voor patiënten met een zeer hoog risico op cervicale wervelkolomletsel (groot trauma of multitrauma). Er zijn geen aanwijzingen voor CCT in plaats van X-ray voor een patiënt met een laag risico op cervicale wervelkolomletsel.5

In 2000 werden in de National Emergency X-Radiography Utilization (NEXUS)-studie, waarbij 34,069 patiënten werden geanalyseerd, criteria voor een laag risico vastgesteld om patiënten te identificeren met een lage kans op letsel aan de cervicale wervelkolom, die bijgevolg geen beeldvorming van de cervicale wervelkolom nodig hadden. Om aan de NEXUS-criteria te voldoen, moet een patiënt aan de volgende voorwaarden voldoen:

1. geen tederheid op de achterste middellijn van de cervicale wervelkolom
2. geen focale neurologische tekort
3. normaal niveau van alertheid
4. geen bewijs van intoxicatie
5. geen klinisch ogenschijnlijk pijnlijk letsel dat de patiënt zou kunnen afleiden van de pijn van een cervicale wervelkolomletsel.6

Als al deze rollen aanwezig zijn, hoeft de patiënt geen röntgenfoto te ondergaan omdat hij een kleine kans heeft op een letsel aan de cervicale wervelkolom met een gevoeligheid van 99% en een specificiteit van 12.9% .7

In 2001 ontwikkelde de Canadese C-spine rule (CCSR)-studie een tweede beslisregel die gebruikmaakt van de risicofactor van het trauma: drie hoogrisicocriteria (leeftijd $ 65 jaar, gevaarlijk mechanisme en paresthesieën in extremiteiten), vijf laagrisicocriteria (eenvoudige kop-staartbotsing met een motorvoertuig, zittende positie op de afdeling spoedeisende hulp, ambulant op elk moment, vertraagd begin van nekpijn en afwezigheid van gevoeligheid van de middellijn van de cervicale wervelkolom) en het vermogen van de patiënt om zijn of haar nek actief te draaien om de behoefte te bepalen voor radiografie van de cervicale wervelkolom. In de praktijk, als een van deze risicofactoren aanwezig is, moet de patiënt beeldvormend onderzoek ondergaan. Aan de andere kant, als de risicofactoren niet aanwezig zijn, is het gebruik van de NEXUS-criteria plus een functionele evaluatie van de cervicale wervelkolom nodig (links en rechts rotatie van de cervicale wervelkolom .45�); als deze functionele evaluatie mogelijk is, is beeldvorming niet nodig. Als er een onvolledige cervicale beweging aanwezig is, moet de patiënt worden gecontroleerd met beeldvorming. De resultaten toonden aan dat de criteria een gevoeligheid tot 100% en een specificiteit tot 42.5% hadden

Wanneer ze deze criteria toepassen, vóór cervicale wervelkolom beeldvorming, rapporteren de auteurs een afname van ongeveer 23.9% in het aantal negatieve CCT, en passen ze een meer liberale NEXUS-criteria toe, waaronder de aanwezigheid of afwezigheid van pijn, beperkte bewegingsbereik of posterolaterale cervicale wervelkolomgevoeligheid, zij rapporteren een afname tot 20.2% van het aantal negatieve studies.2

Als deze klinische criteria niet kunnen worden toegepast, moet CCT worden uitgevoerd.

Grote en zware trauma's vragen om een ​​directe CCT-screening, vooral omdat er mogelijk letsels kunnen zijn, volgens de hoogrisicocriteria ontwikkeld door Blackmore en Hanson om patiënten te identificeren met trauma met een hoog risico op c-ruggengraatverwonding die baat zouden hebben bij CT-scans als het primaire radiologische onderzoek9 Figuur 1.

Thoracolumbale spinale trauma: standaard röntgen- en multidetector CT-indicatie

Voor thoracolumbair niveau is MDCT een beter onderzoek voor het weergeven van wervelkolomfracturen dan conventionele radiografie. Het heeft een bredere indicatie bij de diagnose van patiënten met thoracolumbaal trauma voor botevaluatie. Het is sneller dan röntgenstraling, gevoeliger dankzij de reconstructie van het multiplanaire formaat of de volumeweergave die een kleine corticale breuk detecteert, en de sagittale uitlijning kan worden geëvalueerd met een brede segmentevaluatie.10

Het kan de conventionele radiografie vervangen en kan alleen worden uitgevoerd bij patiënten die ernstige trauma's hebben opgelopen.10

In feite kunnen thoracolumbale spinale letsels worden gedetecteerd tijdens visceraal orgaan-gericht CT-protocol voor stomp traumatisch letsel.

Dankzij de multidetectortechnologie zijn afbeeldingen die zijn gereconstrueerd met behulp van een softalgoritme en een breed weergaveveld dat de gehele buik bedekt met een visceraal orgelgericht protocol met 1.5-mm-collimatie voldoende voor de beoordeling van wervelfracturen bij patiënten met trauma, aangezien meervlaks geherformatteerde beelden worden geleverd zonder nieuwe CT-studie uit te voeren en zonder toenemende stralingsdosis11 Afbeelding 2.

Met MDCT is er geen informatie over de status van het ruggenmerg of ligamentlaesie of acuut epiduraal hematoom; het kan alleen de botstatus evalueren. Ruggenmergletsel wordt alleen vermoed door klinische gegevens.

CCT wordt ten zeerste aanbevolen bij patiënten met botte cerebrovasculaire letsels. Beide laesies kunnen strikt gecorreleerd zijn en in het algemeen; toediening van contrastmiddel om hemorragische hersenlaesie en cervicale fractuur uit te sluiten is niet nodig.10

Magnetische resonantiebeeldvorming, of MRI, is een medische diagnostische beoordelingstechniek die in de radiologie wordt gebruikt om afbeeldingen te maken van de anatomie en de fysiologische processen van het menselijk lichaam. Naast radiografie en CT-scans kan MRI nuttig zijn bij de diagnose van ruggengraattrauma, waaronder wervelfracturen en ruggenmergletsel. Magnetische resonantie beeldvorming is mogelijk niet nodig voor alle gevallen van ruggengraattrauma. Het kan echter gedetailleerde informatie geven over de andere zachte weefsels van de wervelkolom.�

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Spinale trauma en MRI

Zelfs als MDCT de eerste beeldvormingsmodaliteit is bij een patiënt met trauma, is MRI essentieel voor de zachte beoordeling van het ligament, spier- of ruggenmergletsel, ruggenmerg, schijf, ligamenten en neurale elementen, vooral met behulp van T2 gewogen sequenties met vetonderdrukking of T2 korte tau-inversieterugwinning (STIR) -sequentie. 12 MRI wordt ook gebruikt om burstfractuur te classificeren, het verkrijgen van informatie over de status van het posterieure ligamentische complex, een kritische bepalende factor voor chirurgische indicatie, zelfs als de diagnose van ligamentletsels complex blijft, en het cijfer wordt ook onderschat met high-field MRI.13

Bij de behandeling van patiënten met polytrauma is MDCT-scan van het hele lichaam noodzakelijk in een noodsituatie, en MRI-indicatie van de gehele wervelkolom is ondergeschikt aan de klinische status van de patiënt: ruggenmergcompressiesyndroom Afbeelding 3 MRI-protocollen aanbevolen voor patiënten die zijn getroffen door ruggengraatletsel en trauma zijn de volgende:

• Sagittaal T1-gewogen, T2-gewogen en STIR-sequentie voor evaluatie van beenmerg- en ruggenmergletsel of compressie van het ruggenmerg als gevolg van epiduraal hematoom of traumatische hernia
• Sagittale gradiëntecho T2*-sequentie voor evaluatie van bloedingen van het ruggenmerg of in de epidurale-subdurale ruimte
• Sagittale diffusie-gewogen beeldvorming is nuttig bij het evalueren van dwarslaesie, onderscheid tussen cytotoxisch en vasogeen oedeem en helpt bij het opsporen van intramedullaire bloeding. Het kan helpen om de mate van gecomprimeerd ruggenmerg te evalueren.
• Axiale T1-gewogen en T2-gewogen sequentie voor de juiste lokalisatie van het letsel. Onlangs is aangetoond dat voor patiënten die zijn getroffen door acuut stomp trauma en cervicaal ruggenmergletsel, de axiale T2-gewogen sequentie belangrijk is voor het voorspellen van trauma's. Op axiale T2-gewogen beeldvorming kunnen vijf patronen van intramedullaire signaalverandering van het ruggenmerg worden onderscheiden in het epicentrum van het letsel. Ordinale waarden variërend van 0 tot 4 kunnen aan deze patronen worden toegewezen als scores voor hersen- en ruggenmergletsel, die het spectrum van de ernst van het ruggenmergletsel omvatten dat correleert met neurologische symptomen en MRI axiale T2-gewogen beeldvorming. Deze score verbetert ten opzichte van de huidige op MRI gebaseerde prognostische beschrijvingen voor dwarslaesie door functioneel en anatomisch significante patronen van intramedullaire T2-signaalafwijkingen in het axiale vlak weer te geven.15

MRI speelt ook een belangrijke rol bij verschillen tussen klinische status en CT-beeldvorming. Bij afwezigheid van een wervelfractuur kunnen patiënten last hebben van rugpijn die bestand is tegen medische therapie als gevolg van beenmergtraumatisch oedeem dat alleen kan worden gedetecteerd met behulp van de STIR-sequentie op MRI Figuur 6.

Bij ruggenmergletsel zonder radiologische afwijkingen (SCI-WORA) is MRI de enige beeldvormingsmethode die intramedullaire of extraramedullaire pathologieën kan detecteren of de afwezigheid van neuroimaging-afwijkingen kan aantonen.16 SCIWORA verwijst naar spinale letsels, meestal gelegen in de cervicale regio, in de afwezigheid van identificeerbare benige of ligamenteuze verwonding op volledige, technisch toereikende, eenvoudige röntgenfoto's of CT. SCIWORA moet worden vermoed bij patiënten die een bot trauma hebben ondergaan en die vroege of voorbijgaande symptomen van neurologisch tekort melden of bij wie bestaande bevindingen aanwezig zijn bij de eerste beoordeling.17

Vertebrale fractuurtype en classificatie

De redenering van beeldvorming is om het type wervelfractuur te onderscheiden in twee groepen:

� wervelcompressiefractuur als wervellichaamfractuur
compressie van de voorste cortex, sparen van de middelste posterior
kolommen geassocieerd met of niet met kyfose
� burst-fractuur als verbrijzelde fractuur van het wervellichaam
strekt zich uit door zowel superieure als inferieure eindplaten met kyfose of posterieure verplaatsing van het bot in het kanaal. en om te onderscheiden welk type behandeling de patiënt nodig heeft; door beeldvorming is het mogelijk om fracturen te classificeren in stabiele of onstabiele fracturen, wat een indicatie geeft voor conservatieve of chirurgische therapie.

Met behulp van MDCT en MRI zijn, dankzij de morfologie en de verdeling van de schade, verschillende classificatiesystemen gebruikt voor het identificeren van die verwondingen die chirurgische ingrepen vereisen, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen stabiele en onstabiele fracturen en chirurgische en niet-chirurgische fracturen.1

Denis stelde het 'concept met drie kolommen' voor, waarbij het ruggenmergsegment in drie delen werd verdeeld: voorste, middelste en achterste kolommen. De voorste kolom omvat het voorste longitudinale ligament en de voorste helft van het wervellichaam; de middelste kolom omvat de achterste helft van het wervellichaam en het achterste longitudinale ligament; en de achterste kolom omvat de pedikels, facetgewrichten en supraspinale ligamenten. Elke kolom heeft verschillende bijdragen aan de stabiliteit en hun schade kan de stabiliteit op een andere manier beïnvloeden. Over het algemeen wordt de wervelkolom onstabiel als twee of meer van deze kolommen beschadigd zijn

Magerl verdeelde de wervelcompressiefractuur (VCF) in drie hoofdcategorieën op basis van traumakracht: (a) compressieverwonding, (b) afleidingsletsel en (c) rotatiebeschadiging. Type A heeft een conservatieve of niet-chirurgische mini-invasieve behandelindicatie.19

Het thoracolumbale letselclassificatie- en ernstscore (TLICS)-systeem kent numerieke waarden toe aan elk letsel op basis van de categorieën van morfologie van letsel, integriteit van het achterste ligament en neurologische betrokkenheid. Stabiele letselpatronen (TLICS, 4) kunnen niet-operatief worden behandeld met beugelimmobilisatie. Onstabiele letselpatronen (TLICS.4) kunnen operatief worden behandeld met de principes van misvormingscorrectie, neurologische decompressie indien nodig en spinale stabilisatie.20

De Aebi-classificatie is gebaseerd op drie hoofdgroepen: A = geïsoleerde voorste kolomverwondingen door axiale compressie, B = verstoring van het posterieure ligamentcomplex door posterieure afleiding en C = komt overeen met groep B maar met rotatie. Er is een toenemende ernst van A naar C en binnen elke groep neemt de ernst gewoonlijk toe binnen de subgroepen van 1 tot 3. Al deze pathomorfologieën worden ondersteund door het mechanisme van letsel, dat verantwoordelijk is voor de omvang van de verwonding. Het type letsel met zijn groepen en subgroepen kan de behandelingsmodaliteit suggereren. 21

Thoracolumbale fractuur en mini-invasieve wervelvergrotingsprocedure: beeldvormend doelwit

Onlangs zijn verschillende mini-invasieve procedures genaamd geassisteerde techniek vertebroplastie (ballon-Kyphoplastie KP of Kyphoplasty-achtige technieken) ontwikkeld om pijnverlichting en Kyphosis-correctie te verkrijgen als alternatieve behandeling voor niet-chirurgische maar symptomatische vertebrale fracturen.

De reden voor deze technieken is om het analgetische en vertebrale consolidatie-effect van vertebroplastiek te combineren met het herstel van de fysiologische hoogte van het ingeklapte wervellichaam, waardoor de kyfotische misvorming van het wervellichaam wordt verminderd, waardoor cement in het gebroken wervellichaam wordt toegediend met een wervelstabilisatie-effect vergeleken met conservatieve therapie (bedrust en medische therapie) .22

Vanuit interventioneel oogpunt heeft beeldvorming een belangrijke rol bij de indicatie van de behandeling samen met de klinische evaluatie. Zowel MDCT als MRI worden aanbevolen Figuur 7 en 8.

In feite heeft MDCT het voordeel dat het gemakkelijk VCF diagnosticeert met kyphose-misvorming, terwijl MRI met STIR-sequentie nuttig is om beenmergoedeem te evalueren, een belangrijk teken van rugpijn.

Patiënten die lijden aan een wervelfractuur zonder beenmergoedeem op de STIR-sequentie zijn niet geïndiceerd voor de interventionele procedure.

Volgens beeldvorming zijn Magerl A1 classificatie fracturen de belangrijkste indicatie van de behandeling.

De behandeling moet echter binnen 2-3 weken na het trauma worden uitgevoerd om sclerotische botrespons te voorkomen: hoe jonger de fracturen, hoe beter de resultaten en gemakkelijker de behandeling en het effect van wervelvergroting. Om sclerotische botreactie uit te sluiten, wordt CT aanbevolen.

Conclusie

De behandeling van ruggengraattrauma blijft complex. MDCT heeft een brede indicatie voor botevaluatie bij patiënten met ernstig trauma of patiënten met een hoog risico op ruggengraatletsel. MRI heeft een belangrijke indicatie bij dwarslaesie en de afwezigheid van botlaesie. Diagnostische beoordeling van ruggengraattrauma, inclusief radiografie, CT-scans en MRI zijn fundamenteel voor de diagnose van wervelfracturen en dwarslaesie voor behandeling. De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot zowel chiropractie als letsels en aandoeningen van de wervelkolom. Als u het onderwerp wilt bespreken, kunt u het aan Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via�915-850-0900 .

Curator van Dr. Alex Jimenez

Aanvullende onderwerpen: acute rugpijn

Rugpijn is een van de meest voorkomende oorzaken van arbeidsongeschiktheid en gemiste werkdagen wereldwijd. Rugpijn is de tweede meest voorkomende reden voor doktersbezoeken, alleen overtroffen door bovenste luchtweginfecties. Ongeveer 80 procent van de bevolking zal gedurende zijn leven minstens één keer rugpijn ervaren. De wervelkolom is een complexe structuur die bestaat uit botten, gewrichten, ligamenten en spieren, naast andere zachte weefsels. Hierdoor kunnen verwondingen en / of verergerde omstandigheden, zoals herniated discs, kan uiteindelijk leiden tot symptomen van rugpijn. Sportblessures of ongevallen met auto-ongelukken zijn vaak de meest voorkomende oorzaak van rugpijn, maar soms kunnen de eenvoudigste bewegingen pijnlijke resultaten hebben. Gelukkig kunnen alternatieve behandelingsopties, zoals chiropractische zorg, de rugpijn verlichten door het gebruik van spinale aanpassingen en handmatige manipulaties, waardoor uiteindelijk de pijnverlichting wordt verbeterd.

 

EXTRA BELANGRIJK ONDERWERP: Ischias Pijn Chiropractische therapie