Diagnose en management van reumatoïde artritis

Over 1.5 miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben reumatoïde artritis. Reumatoïde artritisof RA, is een chronische, auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door pijn en ontsteking van de gewrichten. Bij RA valt het immuunsysteem, dat ons welzijn beschermt door vreemde stoffen zoals bacteriën en virussen aan te vallen, per abuis de gewrichten aan. Reumatoïde artritis treft meestal de gewrichten van de handen, voeten, polsen, ellebogen, knieën en enkels. Veel professionele zorgverleners adviseren een vroege diagnose en behandeling van RA.  

Abstract

  Reumatoïde artritis is de meest algemeen gediagnosticeerde systemische inflammatoire artritis. Vrouwen, rokers en mensen met een familiegeschiedenis van de ziekte worden het vaakst getroffen. Criteria voor diagnose zijn onder meer het hebben van ten minste één gewricht met een duidelijke zwelling die niet wordt verklaard door een andere ziekte. De kans op een diagnose van reumatoïde artritis neemt toe met het aantal betrokken kleine gewrichten. Bij een patiënt met inflammatoire artritis duidt de aanwezigheid van een reumafactor of anti-gecitrullineerd proteïne-antilichaam, of een verhoogd C-reactief proteïnegehalte of erytrocytensedimentatiesnelheid op een diagnose van reumatoïde artritis. De eerste laboratoriumevaluatie moet ook een volledig bloedbeeld met differentiatie en beoordeling van de nier- en leverfunctie omvatten. Patiënten die biologische middelen gebruiken, moeten worden getest op hepatitis B, hepatitis C en tuberculose. Eerdere diagnose van reumatoïde artritis maakt eerdere behandeling met ziektemodificerende antireumatische middelen mogelijk. Combinaties van medicijnen worden vaak gebruikt om de ziekte onder controle te houden. Methotrexaat is typisch het eerstelijnsgeneesmiddel voor reumatoïde artritis. Biologische middelen, zoals tumornecrosefactor-remmers, worden over het algemeen als tweedelijnsmiddelen beschouwd of kunnen worden toegevoegd voor duale therapie. De doelen van de behandeling omvatten het minimaliseren van gewrichtspijn en zwelling, het voorkomen van radiografische schade en zichtbare misvorming, en voortzetting van het werk en persoonlijke activiteiten. Gewrichtsvervanging is geïndiceerd voor patiënten met ernstige gewrichtsschade bij wie de symptomen slecht onder controle zijn door medisch management. (Am Fam Physician. 2011; 84 (11): 1245-1252. Copyright 2011 American Academy of Family Physicians.) Reumatoïde artritis (RA) is de meest voorkomende inflammatoire artritis, met een levenslange prevalentie van maximaal 1 procent wereldwijd.1 Onset kan op elke leeftijd voorkomen, maar piekt tussen 30 en 50 years.2 Handicap is gebruikelijk en aanzienlijk. In een groot Amerikaans cohort had 35 procent van de patiënten met RA arbeidsongeschiktheid na 10 years.3  

Etiologie en pathofysiologie

  Zoals veel auto-immuunziekten is de etiologie van RA multifactorieel. Genetische gevoeligheid is duidelijk in familiale clustering en monozygote tweelingonderzoeken, waarbij 50 procent van het RA-risico toe te schrijven is aan genetische factoren.4 Genetische associaties voor RA omvatten humaan leukocytenantigeen-DR45 en -DRB1 en een verscheidenheid aan allelen die het gedeelde epitoop worden genoemd.6,7, 4 Genoombrede associatiestudies hebben aanvullende genetische kenmerken geïdentificeerd die het risico op RA en andere auto-immuunziekten verhogen, waaronder het STAT40-gen en de CD5-locus.8 Roken is de belangrijkste omgevingstrigger voor RA, vooral bij mensen met een genetische aanleg.9 Hoewel infecties kan een auto-immuunrespons ontmaskeren, er is niet bewezen dat een bepaald pathogeen RA veroorzaakt.6 RA wordt gekenmerkt door inflammatoire routes die leiden tot proliferatie van synoviale cellen in gewrichten. Daaropvolgende pannusvorming kan leiden tot onderliggende vernietiging van kraakbeen en benige erosies. Overproductie van pro-inflammatoire cytokines, waaronder tumornecrosefactor (TNF) en interleukine-10, drijft het destructieve proces aan.XNUMX  

Risicofactoren

  Oudere leeftijd, een familiegeschiedenis van de ziekte en vrouwelijk geslacht zijn geassocieerd met een verhoogd risico op RA, hoewel het geslachtsverschil minder prominent is bij oudere patiënten.1 Zowel het huidige als het eerder roken van sigaretten verhoogt het risico op RA (relatief risico [RR] = 1.4, tot 2.2 voor rokers van meer dan 40 pakjaren).11 Zwangerschap veroorzaakt vaak remissie van RA, waarschijnlijk vanwege immunologische tolerantie.12 Pariteit kan langdurige gevolgen hebben; RA wordt minder vaak gediagnosticeerd bij pareuze vrouwen dan bij nulliparae vrouwen (RR = 0.61).13,14 Borstvoeding vermindert het risico op RA (RR = 0.5 bij vrouwen die minstens 24 maanden borstvoeding geven), terwijl vroege menarche�(RR = 1.3 voor mensen met menarche op de leeftijd van 10 jaar of jonger) en zeer onregelmatige menstruaties (RR = 1.5) verhogen het risico.14 Het gebruik van orale anticonceptiepillen of vitamine E heeft geen invloed op het risico op RA.15  

Diagnose

   

Typische presentatie

  Patiënten met RA hebben meestal pijn en stijfheid in meerdere gewrichten. Vooral de polsen, proximale interfalangeale gewrichten en metacarpofalangeale gewrichten zijn hierbij betrokken. Ochtendstijfheid die langer dan een uur aanhoudt, duidt op een inflammatoire etiologie. Boggy zwelling als gevolg van synovitis kan zichtbaar zijn (Figuur 1), of subtiele synoviale verdikking kan voelbaar zijn bij gezamenlijk onderzoek. Patiënten kunnen ook meer indolente artralgie presenteren vóór het begin van klinisch duidelijke gewrichtszwelling. Systemische symptomen van vermoeidheid, gewichtsverlies en lichte koorts kunnen optreden bij actieve ziekte.  

Diagnostische criteria

  In 2010 werkten het American College of Rheumatology en European League Against Rheumatism samen om nieuwe classificatiecriteria voor RA te creëren (Tabel 1).16 De nieuwe criteria zijn een poging om RA eerder te diagnosticeren bij patiënten die mogelijk niet voldoen aan de American College of Rheumatology-classificatie van 1987 criteria. De criteria van 2010 omvatten niet de aanwezigheid van reumatoïde knobbeltjes of radiografische erosieve veranderingen, die beide minder waarschijnlijk zijn bij vroege RA. Symmetrische artritis is ook niet vereist in de criteria van 2010, wat een vroege asymmetrische presentatie mogelijk maakt. Daarnaast hebben Nederlandse onderzoekers een klinische voorspellingsregel voor RA ontwikkeld en gevalideerd (Tabel 2).17,18 Het doel van deze regel is om patiënten te helpen identificeren met ongedifferentieerde artritis die het meest waarschijnlijk RA ontwikkelen, en om de follow-up te begeleiden. op en doorverwijzen.  

Diagnostische tests

  Auto-immuunziekten zoals RA worden vaak gekenmerkt door de aanwezigheid van auto-antilichamen. Reumafactor is niet specifiek voor RA en kan aanwezig zijn bij patiënten met andere ziekten, zoals hepatitis C, en bij gezonde ouderen. Anti-gecitrullineerd eiwit-antilichaam is specifieker voor RA en kan een rol spelen bij de pathogenese van ziekten.6 Ongeveer 50 tot 80 procent van de personen met RA heeft reumafactor, anti-gecitrullineerd eiwit-antilichaam, of beide.10 Patiënten met RA kunnen een positief resultaat van de antinucleaire antilichaamtest, en de test is van prognostisch belang bij juveniele vormen van deze ziekte.19 C-reactieve proteïneniveaus en erytrocytsedimentatiesnelheid worden vaak verhoogd met actieve RA, en deze acute fase reactanten maken deel uit van de nieuwe RA-classificatiecriteria.16 C-reactieve proteïneniveaus en erytrocytsedimentatiesnelheid kunnen ook worden gebruikt om ziekteactiviteit en respons op medicatie te volgen. Een volledig bloedbeeld bij baseline met differentiële en beoordeling van de nier- en leverfunctie is nuttig omdat de resultaten de behandelingsopties kunnen beïnvloeden (bijv. een patiënt met nierinsufficiëntie of significante trombocytopenie krijgt waarschijnlijk geen niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel [NSAID] voorgeschreven). Milde anemie van chronische ziekte komt voor bij 33 tot 60 procent van alle patiënten met RA,20 hoewel gastro-intestinaal bloedverlies ook moet worden overwogen bij patiënten die corticosteroïden of NSAID's gebruiken. Methotrexaat is gecontra-indiceerd bij patiënten met een leveraandoening, zoals hepatitis C, en bij patiënten met een significante nierfunctiestoornis.21 Biologische therapie, zoals een TNF-remmer, vereist een negatieve tuberculinetest of behandeling voor latente tuberculose. Hepatitis B-reactivering kan ook optreden bij gebruik van een TNF-remmer.22 Er moet radiografie van handen en voeten worden uitgevoerd om te evalueren op kenmerkende periarticulaire erosieve veranderingen, die kunnen wijzen op een agressiever RA-subtype.10  

differentiële diagnose

  Huidbevindingen suggereren systemische lupus erythematosus, systemische sclerose of artritis psoriatica. Polymyalgia rheumatica dient overwogen te worden bij een oudere patiënt met symptomen voornamelijk in de schouder en heup, en de patiënt dienen vragen te worden gesteld met betrekking tot geassocieerde temporale arteritis. Borstradiografie is nuttig om te beoordelen of sarcoïdose een etiologie van artritis is. Patiënten met inflammatoire rugklachten, een voorgeschiedenis van inflammatoire darmziekte of inflammatoire oogziekte kunnen spondyloarthropathie hebben. Personen met minder dan zes weken symptomen kunnen een viraal proces hebben, zoals parvovirus. Terugkerende, zelfbeperkende episodes van acute gewrichtszwelling duiden op kristalartropathie, en arthrocentese moet worden uitgevoerd om te evalueren op mononatriumuraatmonohydraat of calciumpyrofosfaatdihydraatkristallen. De aanwezigheid van talrijke myofasciale triggerpoints en somatische symptomen kunnen wijzen op fibromyalgie, die naast RA kan bestaan. Om de diagnose te helpen stellen en de behandelingsstrategie te bepalen, moeten patiënten met inflammatoire artritis onmiddellijk worden doorverwezen naar een subspecialist reumatologie.16,17  

Reumatoïde artritis, of RA, is het meest voorkomende type artritis. RA is een auto-immuunziekte, veroorzaakt wanneer het immuunsysteem, het afweersysteem van het menselijk lichaam, zijn eigen cellen en weefsels aanvalt, in het bijzonder de gewrichten. Reumatoïde artritis wordt vaak geïdentificeerd door symptomen van pijn en ontsteking, die vaak de kleine gewrichten van de handen, polsen en voeten aantasten. Volgens veel professionals in de gezondheidszorg is vroege diagnose en behandeling van RA essentieel om verdere gewrichtsschade te voorkomen en pijnlijke symptomen te verminderen. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Behandeling

  Nadat RA is gediagnostiseerd en een eerste evaluatie is uitgevoerd, moet de behandeling beginnen. Recente richtlijnen hebben het beheer van RA, 21,22 aangepakt, maar patiëntvoorkeur speelt ook een belangrijke rol. Er zijn speciale overwegingen voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd omdat veel medicijnen schadelijke effecten hebben op de zwangerschap. Doelen van therapie omvatten het minimaliseren van gewrichtspijn en zwelling, het voorkomen van misvorming (zoals ulnaire afwijking) en radiografische schade (zoals erosies), het handhaven van de kwaliteit van leven (persoonlijk en werk) en het beheersen van extra-articulaire manifestaties. Ziektemodificerende antirheumatische geneesmiddelen (DMARD's) vormen de steunpilaar van RA-therapie.  

DMARDs

  DMARD's kunnen biologisch of niet-biologisch zijn (Tabel 3).23 Biologische middelen omvatten monoklonale antilichamen en recombinante receptoren om cytokinen te blokkeren die de ontstekingscascade bevorderen die verantwoordelijk is voor RA-symptomen. Methotrexaat wordt aanbevolen als eerstelijnsbehandeling bij patiënten met actieve RA, tenzij gecontra-indiceerd of niet verdragen.21 Leflunomide (Arava) kan worden gebruikt als alternatief voor methotrexaat, hoewel gastro-intestinale bijwerkingen vaker voorkomen. Sulfasalazine (Azulfidine) of hydroxychloroquine (Plaquenil) pro-inflammatoir als monotherapie bij patiënten met een lage ziekteactiviteit of zonder slechte prognostische kenmerken (bijv. seronegatieve, niet-erosieve RA).21,22 Combinatietherapie met twee of meer DMARD's is effectiever dan monotherapie; de bijwerkingen kunnen echter ook groter zijn.24 Als RA niet goed onder controle wordt gehouden met een niet-biologische DMARD, moet een biologische DMARD worden gestart.21,22 TNF-remmers zijn de eerstelijns biologische therapie en zijn de meest bestudeerde van deze middelen. Als TNF-remmers niet effectief zijn, kunnen aanvullende biologische therapieën worden overwogen. Gelijktijdig gebruik van meer dan één biologische therapie (bijv. adalimumab [Humira] met abatacept [Orencia]) wordt niet aanbevolen vanwege een onaanvaardbaar aantal bijwerkingen.21  

NSAID's en corticosteroïden

  Medicamenteuze therapie voor RA kan betrekking hebben op NSAID's en orale, intramusculaire of intra-articulaire corticosteroïden voor het beheersen van pijn en ontsteking. Idealiter worden NSAID's en corticosteroïden alleen gebruikt voor kortetermijnbeheer. DMARD's zijn de therapie die de voorkeur heeft.21,22  

Complementaire therapieën

  Dieetinterventies, waaronder vegetarische en mediterrane diëten, zijn bestudeerd bij de behandeling van RA zonder overtuigend bewijs van voordeel.25,26 Ondanks enkele gunstige resultaten is er een gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van acupunctuur in placebogecontroleerde onderzoeken bij patiënten met RA.27,28 Bovendien zijn thermotherapie en therapeutische echografie voor RA niet voldoende bestudeerd.29,30 Een Cochrane-review van kruidenbehandelingen voor RA concludeerde dat gamma-linoleenzuur (van teunisbloem- of zwarte bessenzaadolie) en Tripterygium wilfordii (thunder god vine) hebben potentiële voordelen.31 Het is belangrijk om patiënten te informeren dat ernstige bijwerkingen zijn gemeld bij gebruik van kruidentherapie.31  

Oefening en fysiotherapie

  Resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies ter ondersteuning van lichaamsbeweging ter verbetering van de kwaliteit van leven en spierkracht bij patiënten met RA.32,33 Trainingsprogramma's voor training hebben geen nadelige effecten op de activiteit van RA-ziektes, pijnscores of radiografische gewrichtsschade.34 Tai Van chi is aangetoond dat het het bewegingsbereik van enkel verbetert bij personen met RA, hoewel gerandomiseerde studies beperkt zijn. 35 Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar Iyengar yoga bij jonge volwassenen met RA zijn aan de gang. 36  

Duur van de behandeling

  Remissie is mogelijk bij 10 tot 50 procent van de patiënten met RA, afhankelijk van hoe remissie wordt gedefinieerd en de intensiteit van de therapie.10 Remissie is waarschijnlijker bij mannen, niet-rokers, personen jonger dan 40 jaar en bij mensen met een laat optredende ziekte ( patiënten ouder dan 65 jaar), met een kortere ziekteduur, met mildere ziekteactiviteit, zonder verhoogde acute fase reactanten, en zonder positieve reumafactor of anti-gecitrullineerde eiwitantistoffen.37 Nadat de ziekte onder controle is, kunnen de medicatiedoseringen voorzichtig worden verlaagd tot het minimaal benodigde bedrag. Patiënten zullen frequente monitoring nodig hebben om stabiele symptomen te garanderen, en een snelle verhoging van de medicatie wordt aanbevolen bij opflakkeringen van de ziekte  

Gezamenlijke vervanging

  Gewrichtsvervanging is geïndiceerd bij ernstige gewrichtsschade en onvoldoende beheersing van de symptomen bij medisch management. Langetermijnresultaten zijn ondersteuning, met alleen 4 tot 13 procent van grote gewrichtsvervangingen die binnen 10-jaren moeten worden herzien.38 De heup en knie zijn de meest vervangen gewrichten.  

Lange termijn monitoring

  Hoewel RA wordt beschouwd als een aandoening van de gewrichten, is het ook een systemische aandoening waarbij meerdere orgaansystemen betrokken kunnen zijn. Extra-articulaire manifestaties van RA zijn opgenomen in tabel 4.1,2,10 Patiënten met RA hebben een tweevoudig verhoogd risico op lymfoom, waarvan wordt gedacht dat het wordt veroorzaakt door het onderliggende ontstekingsproces en niet het gevolg is van medische behandeling.39 Patiënten met RA lopen ook een verhoogd risico op coronaire hartziekte, en artsen zouden met patiënten moeten werken om risicofactoren, zoals roken, hoge bloeddruk en hoog cholesterol, aan te passen.40,41 Klasse III of IV congestief hartfalen (CHF) is een contra-indicatie voor het gebruik van TNF-remmers, die de CHF-uitkomsten kunnen verergeren.21 Bij patiënten met RA en maligniteit is voorzichtigheid geboden bij voortgezet gebruik van DMARD's, vooral TNF-remmers. Biologische DMARD's, methotrexaat en leflunomide mogen niet worden gestart bij patiënten met actieve herpes zoster, significante schimmelinfectie of bacteriële infectie waarvoor antibiotica nodig zijn.21 Complicaties van RA en de behandelingen ervan staan ​​vermeld in tabel 5.1,2,10  

Prognose

  Patiënten met RA leven drie tot 12 jaar minder dan de algemene bevolking.40 Verhoogde mortaliteit bij deze patiënten is voornamelijk te wijten aan een versnelde cardiovasculaire aandoening, vooral bij mensen met een hoge ziekteactiviteit en chronische ontsteking. De relatief nieuwe biologische therapieën kunnen de progressie van atherosclerose tegengaan en de levensduur verlengen in die met RA.41 Data bronnen: Een PubMed-zoekopdracht werd voltooid in Clinical Queries met de belangrijkste termen reumatoïde artritis, extra-articulaire manifestaties en ziektemodificerende antirheumatische middelen. De zoekopdracht omvatte meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, klinische onderzoeken en beoordelingen. Ook werd gezocht naar de rapporten van het Agentschap voor onderzoek in de gezondheidszorg en de kwaliteit, klinisch bewijsmateriaal, de Cochrane-database, Essential Evidence en UpToDate. Zoekdatum: september 20, 2010. Openbaarmaking van de auteur: Geen relevante financiële voorkeuren om bekend te maken. Concluderend, reumatoïde artritis is een chronische auto-immuunziekte die pijnlijke symptomen veroorzaakt, zoals pijn en ongemak, ontsteking en zwelling van de gewrichten, onder andere. De gewrichtsschade die wordt gekenmerkt als RA is symmetrisch, wat betekent dat het over het algemeen beide zijden van het lichaam treft. Vroege diagnose is essentieel voor de behandeling van RA. De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot chiropractische en spinale gezondheidsproblemen. Als u het onderwerp wilt bespreken, kunt u het aan Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via�915-850-0900�. Samengesteld door Dr. Alex Jimenez  

Extra topic discussie: Kniepijn verlichten zonder operatie

  Kniepijn is een bekend symptoom dat kan optreden als gevolg van een verscheidenheid aan knieblessures en / of aandoeningen, waaronder sportverwondingen. De knie is een van de meest complexe gewrichten in het menselijk lichaam omdat deze bestaat uit de kruising van vier botten, vier ligamenten, verschillende pezen, twee menisci en kraakbeen. Volgens de American Academy of Family Physicians zijn de meest voorkomende oorzaken van kniepijn onder patellaire subluxatie, patella tendinitis of jumper's knee en Osgood-Schlatter-ziekte. Hoewel kniepijn het meest voorkomt bij mensen ouder dan 60 jaar, kan kniepijn ook voorkomen bij kinderen en adolescenten. Kniepijn kan thuis worden behandeld volgens de RICE-methoden; ernstige knieverwondingen kunnen echter onmiddellijke medische aandacht vereisen, inclusief chiropractische zorg.  

EXTRA EXTRA | BELANGRIJK ONDERWERP: El Paso, TX Chiropractor Aanbevolen

***