Evaluatie van patiënten met kniepijn: deel II. Differentiële diagnose

De knie is het grootste gewricht in het menselijk lichaam, waar de complexe structuren van de onder- en bovenbenen samenkomen. De knie bestaat uit drie botten, het dijbeen, het scheenbeen en de patella die omgeven zijn door een verscheidenheid aan zachte weefsels, waaronder kraakbeen, pezen en ligamenten. De knie functioneert als een scharnier, zodat u kunt lopen, springen, hurken of zitten. Als gevolg hiervan wordt de knie echter beschouwd als een van de gewrichten die het meest vatbaar zijn voor letsel. Een knieblessure is de veel voorkomende oorzaak van kniepijn.

Een knieblessure kan optreden als gevolg van een directe impact van een slip-and-fall-ongeluk of een auto-ongeluk, overbelastingsletsel door sportblessures of zelfs door onderliggende aandoeningen, zoals artritis. Kniepijn is een veel voorkomend symptoom dat mensen van alle leeftijden treft. Het kan ook plotseling beginnen of zich geleidelijk ontwikkelen in de loop van de tijd, beginnend als een licht of matig ongemak en daarna langzaam verergeren naarmate de tijd vordert. Bovendien kan overgewicht het risico op knieklachten vergroten. Het doel van het volgende artikel is om de evaluatie van patiënten met kniepijn te bespreken en hun differentiële diagnose aan te tonen.

Abstract

Kniepijn is een veel voorkomende klacht met veel mogelijke oorzaken. Bewustwording van bepaalde patronen kan de huisarts helpen om de onderliggende oorzaak efficiënter te achterhalen. Tienermeisjes en jonge vrouwen hebben meer kans op problemen met het volgen van de patella, zoals patellaire subluxatie en patellofemoraal pijnsyndroom, terwijl tienerjongens en jonge mannen meer kans hebben op problemen met het knie-extensiemechanisme, zoals tibiale apofysitis (Osgood-Schlatter-laesie) en patellapeesontsteking . Doorverwezen pijn als gevolg van heupgewrichtspathologie, zoals uitglijden van de femorale epifyse, kan ook kniepijn veroorzaken. Actieve patiënten hebben meer kans op acute ligamenteuze verstuikingen en overbelastingsblessures zoals pes anserine bursitis en mediaal plicasyndroom. Trauma kan resulteren in acute ligamenteuze ruptuur of fractuur, leidend tot acute zwelling van het kniegewricht en hemartrose. Septische artritis kan zich ontwikkelen bij patiënten van elke leeftijd, maar kristalgeïnduceerde inflammatoire artropathie komt vaker voor bij volwassenen. Artrose van het kniegewricht komt veel voor bij oudere volwassenen. (Am Fam Physician 2003; 68: 917-22. Copyright 2003 American Academy of Family Physicians.)

Introductie

Het bepalen van de onderliggende oorzaak van kniepijn kan moeilijk zijn, deels vanwege de uitgebreide differentiële diagnose. Zoals besproken in deel I van dit tweedelige artikel1, moet de huisarts bekend zijn met de anatomie van de knie en veelvoorkomende mechanismen van letsel, en een gedetailleerde anamnese en gericht lichamelijk onderzoek kunnen mogelijke oorzaken verkleinen. De leeftijd van de patiënt en de anatomische plaats van de pijn zijn twee factoren die belangrijk kunnen zijn bij het stellen van een nauwkeurige diagnose (tabellen 1 en 2). �

ï ¿½

ï ¿½

Kinderen en adolescenten

Kinderen en adolescenten die zich presenteren met kniepijn hebben waarschijnlijk een van de drie vaak voorkomende aandoeningen: patellaire subluxatie, tibiale apofysitis of patellape peesontsteking. Bijkomende diagnoses die bij kinderen kunnen worden overwogen, zijn uitgeschoven kapitaal femorale epifyse en septische artritis.

Patellaire subluxatie

Patellaire subluxatie is de meest waarschijnlijke diagnose bij een tienermeisje dat presenteert met afleveringen van de knie.2 Deze blessure komt vaker voor bij meisjes en jonge vrouwen vanwege een verhoogde hoek van de quadriceps (Q-hoek), meestal groter dan 15 graden.

Patellaire vrees wordt opgewekt door de patella lateraal te subluxeren, en een milde effusie is meestal aanwezig. Matige tot ernstige zwelling van de knie kan wijzen op hemarthrosis, wat patellaire dislocatie met osteochondrale fracturen en bloeding suggereert.

Tibiale apofysitis

Een tienerjongen die presenteert met voorknie-pijn gelokaliseerd in de tibiale tuberositas heeft waarschijnlijk tibiale apofysitis of Osgood-Schlatter-lesie 3,4 (figuur 1) .5 De typische patiënt is een 13- of 14-jarige jongen (of een 10- of 11-jarige meisje) die onlangs een groeispurt heeft doorgemaakt.

De patiënt met tibiale apofysitis meldt over het algemeen gedurende een periode van maanden toenemende en afnemende kniepijn. De pijn verergert bij hurken, trappen op of af lopen of krachtige samentrekkingen van de quadriceps-spier. Deze overmatig gebruik van apophysitis wordt verergerd door springen en hordelopen, omdat herhaalde harde landingen buitensporige druk uitoefenen op het inbrengen van de patellapees.

Bij lichamelijk onderzoek is de tuberositas tibia gevoelig en gezwollen en kan warm aanvoelen. De kniepijn wordt gereproduceerd met de weerstand tegen actieve extensie of passieve hyperflexie van de knie. Er is geen effusie aanwezig. Röntgenfoto's zijn meestal negatief; zelden vertonen ze avulsie van de apofyse ter hoogte van de tuberositas tibia. De arts mag het normale uiterlijk van de tibiale apofyse echter niet verwarren met een avulsiefractuur. �

ï ¿½

ï ¿½

ï ¿½

Patellaire tendinitis

Jumper's knee (irritatie en ontsteking van de patellapees) komt het meest voor bij tienerjongens, vooral tijdens een groeispurt2 (Figuur 1) .5 De ​​patiënt meldt vage anterieure kniepijn die al maanden aanhoudt en verergert na activiteiten zoals wandelen trappen af ​​of rennen.

Bij lichamelijk onderzoek is de patellapees zacht en wordt de pijn gereproduceerd door een verlengde knie-extensie. Er is meestal geen effusie. Röntgenfoto's zijn niet aangegeven.

Uitgegleden Capital Femoral-epifyse

Een aantal pathologische aandoeningen resulteert in verwijzing van pijn naar de knie. De mogelijkheid van uitgeschoven hoofd-femorale epifyse moet bijvoorbeeld worden overwogen bij kinderen en tieners die kniepijn vertonen. 6 De patiënt met deze aandoening meldt meestal slecht gelokaliseerde kniepijn en geen geschiedenis van het trauma van de knie.

De typische patiënt met gederfde femur epifyse is overgewicht en zit op de onderzoekstafel met de aangedane heup enigszins gebogen en extern geroteerd. Het onderzoek van de knie is normaal, maar heuppijn wordt veroorzaakt door passieve interne rotatie of extensie van de aangedane heup.

Röntgenfoto's tonen typisch verplaatsing van de epifyse van de heupkop. Negatieve röntgenfoto's sluiten de diagnose echter niet uit bij patiënten met typische klinische bevindingen. Computertomografie (CT) scannen is geïndiceerd bij deze patiënten.

Osteochondritis Dissecans

Osteochondritis dissecans is een intra-articulaire osteochondrose van onbekende etiologie die wordt gekenmerkt door degeneratie en recalcificatie van gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot. In de knie wordt de mediale femorale condylus meestal aangetast.7

De patiënt meldt vage, slecht gelokaliseerde kniepijn, evenals ochtendstijfheid of terugkerende effusie. Als er een los lichaam aanwezig is, kunnen ook mechanische symptomen van het vergrendelen of vangen van het kniegewricht worden gemeld. Bij lichamelijk onderzoek kan de patiënt quadriceps atrofie of gevoeligheid vertonen langs het betrokken chondrale oppervlak. Een lichte gewrichtseffusie kan aanwezig zijn. 7

Röntgenfoto's met gewone film kunnen de osteochondrale laesie of een los lichaam in het kniegewricht aantonen. Als osteochondritis dissecans wordt vermoed, omvatten de aanbevolen röntgenfoto's anteroposterieure, posteroanterieure tunnel-, laterale en Merchant's views. Osteochondrale laesies aan het laterale aspect van de mediale femurcondyl zijn mogelijk alleen zichtbaar op het postero-anterieure tunnelaanzicht. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) is zeer gevoelig voor het opsporen van deze afwijkingen en is geïndiceerd bij patiënten met een vermoeden van osteochondrale laesie.7 �

ï ¿½

Een knieblessure veroorzaakt door sportblessures, auto-ongelukken of een onderliggende aandoening, onder andere, kan van invloed zijn op het kraakbeen, pezen en ligamenten die het kniegewricht zelf vormen. De locatie van de kniepijn kan verschillen afhankelijk van de betrokken structuur, ook kunnen de symptomen variëren. De hele knie kan pijnlijk en opgezwollen raken als gevolg van een ontsteking of infectie, terwijl een gescheurde meniscus of fractuur symptomen kan veroorzaken in het getroffen gebied. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Volwassenen

Overmatig gebruik Syndromen

Anterior Kniepijn. Patiënten met patellofemoraal pijnsyndroom (chondromalacia patellae) vertonen doorgaans een vage voorgeschiedenis van milde tot matige anterieure kniepijn die gewoonlijk optreedt na langdurig zitten (het zogenaamde 'theaterteken') .8 Patellofemoraal pijnsyndroom is een veelvoorkomende oorzaak van anterieure kniepijn bij vrouwen.

Bij lichamelijk onderzoek kan een lichte effusie aanwezig zijn, samen met patellaire crepitus op het bewegingsbereik. De pijn van de patiënt kan worden gereproduceerd door directe druk uit te oefenen op het anterieure aspect van de patella. Patellaire gevoeligheid kan worden opgewekt door de patella mediaal of lateraal te subluxen en de superieure en inferieure facetten van de patella te palperen. Röntgenfoto's zijn meestal niet aangegeven.

Pijn in de mediale knie. Eén vaak over het hoofd gezien diagnose is mediaal plicasyndroom. De plica, mediaal een redundantie van het gewricht synovium, kan ontstoken raken door herhaald overmatig gebruik. 4,9 De patiënt presenteert zich met acuut begin van mediale kniepijn na een duidelijke toename van de gebruikelijke activiteiten. Bij lichamelijk onderzoek is er een gevoelige, mobiele nodulairiteit aanwezig aan het mediale aspect van de knie, net vóór de gewrichtslijn. Er is geen gezamenlijke effusie en de rest van het onderzoek van de knie is normaal. Röntgenfoto's zijn niet aangegeven.

Pes anserine bursitis is een andere mogelijke oorzaak van mediale kniepijn. De tendineuze insertie van de sartorius-, gracilis- en semitendinosus-spieren aan het anteromediale aspect van de proximale tibia vormt de pes anserine bursa.9 De bursa kan ontstoken raken als gevolg van overmatig gebruik of een directe kneuzing. Pes�anserine bursitis kan gemakkelijk worden verward met een verstuiking van het mediale collaterale ligament of, minder vaak, osteoartritis van het mediale compartiment van de knie. �

ï ¿½

ï ¿½

De patiënt met pes anserine bursitis rapporteert pijn aan het mediale aspect van de knie. Deze pijn kan verergeren door repetitieve flexie en extensie. Bij lichamelijk onderzoek is de gevoeligheid aanwezig op het mediale aspect van de knie, net posterior en distaal van de mediale gewrichtslijn. Er is geen effusie van het kniegewricht aanwezig, maar er kan een lichte zwelling optreden bij het inbrengen van de mediale hamstrings. Valgus stresstests in liggende positie of verzette knieflexie in buikligging kunnen de pijn reproduceren. Röntgenfoto's zijn meestal niet aangegeven.

Laterale kniepijn. Overmatige wrijving tussen de iliotibiale band en de laterale femorale condylus kan leiden tot iliotibiale pees tendinitis.9 Dit overuse-syndroom komt vaak voor bij hardlopers en fietsers, hoewel het zich kan ontwikkelen in elke persoon na een activiteit met repetitieve kniebuiging. De dichtheid van de iliotibiale band, overmatige pronatie van de voet, genu varum en tibiale torsie zijn predisponerende factoren.

De patiënt met peesontsteking in de iliotibiale band meldt pijn aan het laterale aspect van het kniegewricht. De pijn wordt verergerd door activiteit, met name het rennen en trappen. Bij lichamelijk onderzoek is gevoeligheid aanwezig op de laterale epicondylus van het femur, ongeveer 3 cm proximaal van de gewrichtslijn. Zwelling van zacht weefsel en crepitus kunnen ook aanwezig zijn, maar er is geen gezamenlijke effusie. Röntgenfoto's zijn niet aangegeven.

De test van Noble wordt gebruikt om de pijn bij tendinitis van de iliotibiale band te reproduceren. Met de patiënt in rugligging plaatst de arts een duim op de laterale femorale epicondylus terwijl de patiënt herhaaldelijk de knie buigt en strekt. Pijnsymptomen zijn meestal het meest prominent met de knie in 30 graden flexie.

Popliteus tendinitis is een andere mogelijke oorzaak van laterale kniepijn. Deze voorwaarde is echter vrij zeldzaam.10

Trauma

Anterior Cruciate Ligament Sprain. Letsel aan de voorste kruisband treedt meestal op vanwege contactloze vertragingskrachten, zoals wanneer een hardloper één voet plant en scherp in de tegenovergestelde richting draait. Resulterende valgusbelasting op de knie leidt tot anterieure verplaatsing van het scheenbeen en verstuiking of scheuring van het ligament.11 De patiënt meldt gewoonlijk een 'pop' te horen of te voelen op het moment van het letsel en moet de activiteit of competitie onmiddellijk staken. Zwelling van de knie binnen twee uur na het letsel duidt op een breuk van het ligament en de daaruit voortvloeiende hemartrose.

Bij lichamelijk onderzoek heeft de patiënt een matige tot ernstige gewrichtseffusie die het bewegingsbereik beperkt. De voorste ladetest kan positief zijn, maar kan negatief zijn vanwege hemarthrosis en bewaking door de hamstrings. De Lachman-test moet positief zijn en betrouwbaarder dan de voorste ladentest (zie tekst en figuur 3 in deel I van het artikel1).

Röntgenfoto's zijn geïndiceerd voor het detecteren van mogelijke aviaire wervelkolomfractuur. MRI van de knie is geïndiceerd als onderdeel van een prechirurgische evaluatie.

Mediale collaterale ligament verstuiking. Verwonding aan het mediale collaterale ligament is vrij algemeen en is meestal het gevolg van acuut trauma. De patiënt meldt een misstap of een botsing die valgusstress op de knie legt, gevolgd door het onmiddellijke begin van pijn en zwelling aan het mediale aspect van de knie.11

Bij lichamelijk onderzoek heeft de patiënt met mediaal collateraal ligamentletsel puntgevoeligheid op de mediale gewrichtslijn. Valgus-stresstesten van de knie die tot 30 graden is gebogen, reproduceert de pijn (zie tekst en figuur 4 in deel I van dit artikel1). Een duidelijk gedefinieerd eindpunt bij valgusstresstesten duidt op een graad 1 of graad 2 verstuiking, terwijl volledige mediale instabiliteit wijst op een volledige ruptuur van het ligament (graad 3 verstuiking).

Laterale collaterale ligament verstuiking. Verwonding van het laterale collaterale ligament is veel minder gebruikelijk dan de verwonding van het mediale collaterale ligament. Laterale collaterale ligament verstuiking ontstaat meestal van varusspanning naar de knie, zoals wanneer een hardloper één voet plant en zich vervolgens naar de ipsilaterale knie wendt. 2 De patiënt meldt acuut begin van kniepijn in de zij die een onmiddellijke stopzetting van de activiteit vereist.

Bij lichamelijk onderzoek is puntgevoeligheid aanwezig op de laterale gewrichtslijn. Instabiliteit of pijn treedt op met varus stresstests van de knie gebogen tot 30 graden (zie tekst en figuur 4 in deel I van dit artikel1). Röntgenfoto's worden meestal niet aangegeven.

Meniscusscheur. De meniscus kan acuut worden gescheurd met een plotselinge kronkelblessure van de knie, zoals kan voorkomen wanneer een loper plotseling van richting verandert.11,12 Meniscusscheuring kan ook optreden in combinatie met een langdurig degeneratief proces, met name bij een patiënt met een voorste kruisband. gebrekkige knie. De patiënt meldt meestal terugkerende kniepijn en episoden van het vangen of blokkeren van het kniegewricht, vooral met kraken of draaien van de knie.

Bij lichamelijk onderzoek is meestal een milde effusie aanwezig en is er gevoeligheid op de mediale of laterale gewrichtslijn. Atrofie van het vastus medialis obliquus gedeelte van de quadriceps spier kan ook merkbaar zijn. De McMurray-test kan positief zijn (zie afbeelding 5 in deel I van dit artikel1), maar een negatieve test elimineert de mogelijkheid van een meniscusbreuk niet.

Röntgenfoto's zijn meestal negatief en worden zelden aangegeven. MRI is de radiologische test bij uitstek omdat deze de belangrijkste meniscustranen laat zien.

Infectie

Infectie van het kniegewricht kan optreden bij patiënten van elke leeftijd, maar komt vaker voor bij patiënten van wie het immuunsysteem is verzwakt door kanker, diabetes mellitus, alcoholisme, verworven immunodeficiëntiesyndroom of behandeling met corticosteroïden. De patiënt met septische artritis meldt abrupt begin van pijn en zwelling van de knie zonder voorafgaand trauma

Bij lichamelijk onderzoek is de knie warm, opgezwollen en buitengewoon zacht. Zelfs een lichte beweging van het kniegewricht veroorzaakt intense pijn.

Arthrocentese onthult troebel gewrichtsvocht. Analyse van de vloeistof levert een aantal witte bloedcellen (WBC) op van meer dan 50,000 per mm3 (50 - 109 per L), met meer dan 75 procent (0.75) polymorfonucleaire cellen, een verhoogd eiwitgehalte (meer dan 3 g per dL [30] g per L]), en een lage glucoseconcentratie (meer dan 50 procent lager dan de serumglucoseconcentratie).14 Gramkleuring van de vloeistof kan het veroorzakende organisme aantonen. Veel voorkomende pathogenen zijn Staphylococcus aureus, Streptococcus-soorten, Haemophilus influenza en Neisseria gonorrhoeae.

Hematologische onderzoeken tonen een verhoogde WBC, een verhoogd aantal onvolgroeide polymorfonucleaire cellen (dwz een linkerverschuiving) en een verhoogde erytrocytsedimentatiesnelheid (gewoonlijk meer dan 50 mm per uur).

Oudere volwassenen

artrose

Artrose van het kniegewricht is een veel voorkomend probleem na 60-jaren. De patiënt presenteert met kniepijn die verergerd wordt door gewichtdragende activiteiten en wordt verlicht door rust. 15 De patiënt heeft geen systemische symptomen maar wordt gewoonlijk wakker met ochtendstijfheid die enigszins wegvalt door activiteit. Naast chronische gezamenlijke stijfheid en pijn, kan de patiënt episodes van acute synovitis melden.

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek omvatten een verminderd bewegingsbereik, crepitus, een lichte gewrichtseffusie en voelbare osteofytische veranderingen in het kniegewricht.

Wanneer osteoartritis wordt vermoed, omvatten de aanbevolen röntgenfoto's gewichtdragende anteroposterieure en posteroanterieure tunnelbeelden, evenals niet-dragende handelaars en zijaanzichten. Röntgenfoto's tonen vernauwing van de gewrichtsruimte, subchondrale benige sclerose, cystische veranderingen en hypertrofische osteofytvorming.

Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy

Acute ontsteking, pijn en zwelling in de afwezigheid van trauma suggereren de mogelijkheid van een door kristallen geïnduceerde inflammatoire arthropathie zoals jicht of pseudogroep. 16,17 Jicht heeft vaak invloed op de knie. Bij deze arthropathie precipiteren natriumuraatkristallen in het kniegewricht en veroorzaken een intense ontstekingsreactie. In pseudogout zijn calciumpyrofosfaatkristallen de veroorzakers.

Bij lichamelijk onderzoek is het kniegewricht erythemateus, warm, zacht en gezwollen. Zelfs een minimale bewegingsvrijheid is buitengewoon pijnlijk.

Arthrocentese onthult helder of licht troebel gewrichtsvocht. Analyse van de vloeistof levert een WBC-telling op van 2,000 tot 75,000 per mm3 (2 tot 75 - 109 per L), een hoog eiwitgehalte (meer dan 32 g per dL [320 g per L]) en een glucoseconcentratie van ongeveer 75 procent van de serumglucoseconcentratie.14 Gepolariseerd-lichtmicroscopie van de gewrichtsvloeistof vertoont negatief dubbelbrekende staafjes bij de patiënt met jicht en positief dubbelbrekende romboïden bij de patiënt met pseudojicht.

Popliteal Cyst

De popliteale cyste (cyste van Baker) is de meest voorkomende synoviale cyste van de knie. Het komt voort uit het posteromediale aspect van het kniegewricht ter hoogte van de gastrocnemio-semimembraneuze bursa. De patiënt meldt een verraderlijk begin van milde tot matige pijn in de knieholte.

Bij lichamelijk onderzoek is palpabele volheid aanwezig op het mediale aspect van het popliteale gebied, op of nabij de oorsprong van de mediale kop van de gastrocnemius. De McMurray-test kan positief zijn als de mediale meniscus gewond is. Definitieve diagnose van een popliteale cyste kan worden gemaakt met artrografie, echografie, CT-scanning of, minder vaak, MRI.

De auteurs geven aan dat ze geen belangenconflicten hebben. Bronnen van financiering: geen gerapporteerd.

Samengevat: hoewel de knie het grootste gewricht is in het menselijk lichaam waar de structuren van de onderste extremiteiten samenkomen, inclusief het femur, het scheenbeen, de patella en vele andere zachte weefsels, kan de knie gemakkelijk schade of letsel oplopen en resulteren in kniepijn. Kniepijn is een van de meest voorkomende klachten bij de algemene bevolking, maar komt vaak voor bij atleten. Sportblessures, slip-and-fall-ongelukken en auto-ongelukken kunnen onder andere tot kniepijn leiden.

Zoals beschreven in het bovenstaande artikel, is een diagnose essentieel voor het bepalen van de beste behandelingsaanpak voor elk type knieblessure, op basis van hun onderliggende oorzaak. Hoewel de locatie en de ernst van de knieblessure kunnen variëren, afhankelijk van de oorzaak van het gezondheidsprobleem, is kniepijn het meest voorkomende symptoom. Behandelingsopties, zoals chiropractische zorg en fysiotherapie, kunnen kniepijn helpen behandelen. De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot chiropractische en spinale gezondheidsproblemen. Als u het onderwerp wilt bespreken, kunt u het aan Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via�915-850-0900 .

Samengesteld door Dr. Alex Jimenez

ï ¿½

ï ¿½

Extra topic discussie: Kniepijn verlichten zonder operatie

ï ¿½

Kniepijn is een bekend symptoom dat kan optreden als gevolg van een verscheidenheid aan knieblessures en / of aandoeningen, waaronder sportverwondingen. De knie is een van de meest complexe gewrichten in het menselijk lichaam omdat deze bestaat uit de kruising van vier botten, vier ligamenten, verschillende pezen, twee menisci en kraakbeen. Volgens de American Academy of Family Physicians zijn de meest voorkomende oorzaken van kniepijn onder patellaire subluxatie, patella tendinitis of jumper's knee en Osgood-Schlatter-ziekte. Hoewel kniepijn het meest voorkomt bij mensen ouder dan 60 jaar, kan kniepijn ook voorkomen bij kinderen en adolescenten. Kniepijn kan thuis worden behandeld volgens de RICE-methoden; ernstige knieverwondingen kunnen echter onmiddellijke medische aandacht vereisen, inclusief chiropractische zorg.

ï ¿½

ï ¿½

ï ¿½

EXTRA EXTRA | BELANGRIJK ONDERWERP: El Paso, TX Chiropractor Aanbevolen