Evaluatie van patiënten met kniepijn: deel I. Geschiedenis, lichamelijk onderzoek, röntgenfoto's en laboratoriumtests

Kniepijn is een veel voorkomend gezondheidsprobleem bij atleten en de algemene bevolking. Hoewel kniepijnsymptomen slopend en frustrerend kunnen zijn, is kniepijn vaak een goed behandelbaar gezondheidsprobleem. De knie is een complexe structuur bestaande uit drie botten: het onderste deel van het dijbeen, het bovenste gedeelte van het scheenbeen en de knieschijf.

Krachtige zachte weefsels, zoals de pezen en ligamenten van de knie, evenals het kraakbeen onder de knieschijf en tussen de botten, houden deze structuren bij elkaar om de knie te stabiliseren en te ondersteunen. Een verscheidenheid aan verwondingen en / of aandoeningen kan uiteindelijk echter leiden tot kniepijn. Het doel van het onderstaande artikel is om patiënten met kniepijn te evalueren.

Abstract

Huisartsen komen regelmatig patiënten met kniepijn tegen. Een nauwkeurige diagnose vereist kennis van de anatomie van de knie, veel voorkomende pijnpatronen bij knieblessures en kenmerken van vaak voorkomende oorzaken van kniepijn, evenals specifieke vaardigheden voor lichamelijk onderzoek. De anamnese moet kenmerken van de pijn van de patiënt, mechanische symptomen (blokkering, knallen, wijken), gewrichtseffusie (timing, hoeveelheid, herhaling) en het mechanisme van letsel bevatten. Het lichamelijk onderzoek moet een zorgvuldige inspectie van de knie omvatten, palpatie op gevoelige punt, beoordeling van gewrichtseffusie, testen van bewegingsbereik, evaluatie van ligamenten op letsel of laksheid en beoordeling van de meniscus. Röntgenfoto's moeten worden gemaakt bij patiënten met geïsoleerde patellaire gevoeligheid of gevoeligheid aan de kop van de fibula, die niet in staat zijn om gewicht te dragen of de knie 90 graden te buigen, of met een leeftijd van meer dan 55 jaar. (Am Fam Physician 2003; 68: 907-12. Copyright 2003 American Academy of Family Physicians.)

Introductie

Kniepijn is verantwoordelijk voor ongeveer een derde van de musculoskeletale problemen die in de eerstelijnszorg worden gezien. Deze klacht komt het meest voor bij fysiek actieve patiënten, waarbij maar liefst 54 procent van de atleten elk jaar een zekere mate van kniepijn heeft. .

De knie is een complexe structuur (Figuur 1), 2 en de evaluatie ervan kan een uitdaging vormen voor de huisarts. De differentiële diagnose van kniepijn is uitgebreid maar kan worden vernauwd met een gedetailleerde voorgeschiedenis, een gericht lichamelijk onderzoek en, indien geïndiceerd, het selectieve gebruik van geschikte beeldvormings- en laboratoriumonderzoeken. Deel I van dit tweedelige artikel biedt een systematische benadering voor het evalueren van de knie, en deel II3 bespreekt de differentiële diagnose van kniepijn.

Geschiedenis

Pijnkenmerken

De beschrijving van kniepijn door de patiënt helpt bij het focussen van de differentiële diagnose.4 Het is belangrijk om de kenmerken van de pijn te verduidelijken, inclusief het begin (snel of verraderlijk), de locatie (anterieure, mediale, laterale of posterieure knie), duur, ernst en kwaliteit (bijv. saai, scherp, pijnlijk). Verergerende en verlichtende factoren moeten ook worden geïdentificeerd. Als kniepijn wordt veroorzaakt door een acuut letsel, moet de arts weten of de patiënt na het letsel zijn activiteiten heeft kunnen voortzetten of zijn gewicht heeft kunnen dragen, of dat hij de activiteiten onmiddellijk moest staken.

Mechanische symptomen

De patiënt moet worden gevraagd naar mechanische symptomen, zoals vergrendelen, ploppen of knikken. Een geschiedenis van vergrendelde afleveringen suggereert een meniscale traan. Een gevoel van knallen op het moment van verwonding duidt ligamentaire verwonding aan, waarschijnlijk volledige breuk van een ligament (scheuring in de derde graad). Afleveringen van het geven voor een deel komen overeen met enige mate van instabiliteit van de knie en kunnen duiden op subluxatie van de patella of ligamentische ruptuur.

uitstorting

De timing en de hoeveelheid gezamenlijke effusie zijn belangrijke aanwijzingen voor de diagnose. Snelle aanvang (binnen twee uur) van een grote, gespannen effusie duidt op een ruptuur van het voorste ligamentaire ligament of een fractuur van het tibiaplateau met resulterende hemarthrosis, terwijl een trager begin (24 tot 36 uur) van een milde tot matige effusie consistent is met meniscusbeschadiging of ligamenteuze verstuiking. Terugkerende knie-effusie na activiteit is consistent met meniscusbeschadiging.

Mechanisme van letsel

De patiënt moet worden ondervraagd over specifieke details van de verwonding. Het is belangrijk om te weten of de patiënt een directe klap op de knie kreeg, als de voet was geplant op het moment van de verwonding, als de patiënt vertraagde of plotseling stopte, als de patiënt aan een sprong landde, als er een draaiende beweging was component van het letsel en als hyperextensie optreedt.

Een directe slag op de knie kan ernstig letsel veroorzaken. De voorwaartse kracht uitgeoefend op het proximale scheenbeen met de knie in flexie (bijv. Wanneer de knie het dashboard raakt bij een auto-ongeluk) kan verwonding van de achterste kruisband veroorzaken. Het mediale collaterale ligament wordt meestal verwond als gevolg van directe zijdelingse kracht op de knie (bijv. Bij het knippen in het voetbal); deze kracht creëert een valbelasting op het kniegewricht en kan resulteren in een scheuring van het mediale collaterale ligament. Omgekeerd kan mediale slag die een varusbelasting veroorzaakt het laterale collaterale ligament beschadigen.

Niet-contactkrachten zijn ook een belangrijke oorzaak van knieletsel. Snelle stops en scherpe sneden of bochten zorgen voor aanzienlijke vertragingskrachten die het voorste kruisband kunnen verstuiken of scheuren. Hyperextensie kan resulteren in letsel aan het voorste kruisband of het achterste kruisband. Plotselinge draaiende of draaiende bewegingen creëren afschuifkrachten die de meniscus kunnen verwonden. Een combinatie van krachten kan gelijktijdig optreden, wat schade aan meerdere structuren kan veroorzaken.

Geschiedenis van de Geneeskunde

Een voorgeschiedenis van knieblessure of operatie is belangrijk. De patiënt moet worden gevraagd naar eerdere pogingen om kniepijn te behandelen, inclusief het gebruik van medicijnen, ondersteunende apparaten en fysiotherapie. De arts moet ook vragen of de patiënt een voorgeschiedenis heeft van jicht, pseudojicht, reumatoïde artritis of andere degeneratieve gewrichtsaandoeningen.

Kniepijn is een veel voorkomend gezondheidsprobleem dat kan worden veroorzaakt door sportblessures, verwondingen door auto-ongelukken of door een onderliggende gezondheidskwestie, zoals artritis. De meest voorkomende symptomen van knieblessures zijn pijn en ongemak, zwelling, ontsteking en stijfheid. Omdat de behandeling van kniepijn afhankelijk is van de oorzaak, is het essentieel dat het individu een juiste diagnose krijgt voor zijn symptomen. Chiropractische zorg is een veilige en effectieve, alternatieve behandelmethode die kniepijn kan helpen behandelen, naast andere gezondheidskwesties.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Fysiek onderzoek

Inspectie en palpatie

De arts begint met het vergelijken van de pijnlijke knie met de asymptomatische knie en het inspecteren van de gewonde knie op erytheem, zwelling, blauwe plekken en verkleuring. De muskaturatuur moet bilateraal symmetrisch zijn. In het bijzonder moet de vastus medialis obliquus van de quadriceps worden geëvalueerd om te bepalen of deze normaal lijkt of tekenen van atrofie vertoont.

De knie wordt dan gepalpeerd en gecontroleerd op pijn, warmte en effusie. Puntgevoeligheid moet worden gezocht, met name bij de patella, tibiale tuberkel, patellapees, quadricepspees, anterolaterale en anteromediale gewrichtslijn, mediale gewrichtslijn en laterale gewrichtslijn. Door de knie van de patiënt door een korte bewegingsboog te bewegen, kunnen de gewrichtslijnen worden geïdentificeerd. Het bewegingsbereik moet worden beoordeeld door de knie zo ver mogelijk te strekken en te buigen (normaal bewegingsbereik: extensie, nul graden; flexie, 135 graden).5

Patellofemorale beoordeling

Een evaluatie voor effusie moet worden uitgevoerd met de patiënt op de rug en de gewonde knie in extensie. De suprapatellar zak moet worden gemolken om te bepalen of een effusie aanwezig is.

Patellofemorale tracking wordt beoordeeld door de patella te observeren op een soepele beweging terwijl de patiënt de quadriceps-spier samentrekt. De aanwezigheid van crepitus moet worden opgemerkt tijdens palpatie van de patella.

De quadriceps-hoek (Q-hoek) wordt bepaald door één lijn te tekenen vanaf de voorste superieure iliacale wervelkolom door het midden van de patella en een tweede lijn vanuit het midden van de patella via de tuberositas van het scheenbeen (figuur 2) .6 AQ hoek groter dan 15 graden is een predisponerende factor voor patellar-subluxatie (dwz als de Q-hoek wordt verhoogd, kan een krachtige samentrekking van de quadriceps-spier de patella zijdelings subluxeren).

Vervolgens wordt een patellaire aanhoudingstest uitgevoerd. Met de vingers geplaatst op het mediale aspect van de patella, probeert de arts de patella lateraal te subluxen. Als deze manoeuvre de pijn van de patiënt of een gevoel van wijken reproduceert, is patellaire subluxatie de waarschijnlijke oorzaak van de symptomen van de patiënt.7 Zowel de superieure als de inferieure patellaire facetten moeten worden gepalpeerd, waarbij de patella eerst mediaal en vervolgens lateraal wordt gesubluxeerd. .

Cruciale ligamenten

Voorafgaande kruisband. Voor de voorste schuifladetest neemt de patiënt een rugligging aan met de gewonde knie 90 graden gebogen. De arts fixeert de voet van de patiënt in een lichte externe rotatie (door op de voet te gaan zitten) en plaatst vervolgens de duimen op de tibiale tuberkel en de vingers op de achterste kuit. Terwijl de hamstrings van de patiënt ontspannen zijn, trekt de arts anterieur en beoordeelt hij de anterieure verplaatsing van het scheenbeen (teken van de voorste lade).

De Lachman-test is een ander middel om de integriteit van het voorste kruisband te beoordelen (figuur 3) .7 De test wordt uitgevoerd met de patiënt in een achteroverliggende positie en de gewonde knie gebogen tot 30-graden. De arts stabiliseert het distale femur met één hand, pakt het proximale scheenbeen in de andere hand en probeert vervolgens het scheenbeen naar voren te subluxen. Het ontbreken van een duidelijk eindpunt duidt op een positieve Lachman-test.

Posterior Cruciate Ligament. Voor de achterste ladetest neemt de patiënt een rugligging aan met de knieën 90 graden gebogen. Terwijl hij aan de zijkant van de onderzoekstafel staat, zoekt de arts naar posterieure verplaatsing van het scheenbeen (posterior sag sign) .7,8 Vervolgens fixeert de arts de voet van de patiënt in neutrale rotatie (door op de voet te zitten), posities duimen bij de tibiale tuberkel, en plaatst vingers bij de achterste kuit. De arts duwt vervolgens posterieur en beoordeelt de posterieure verplaatsing van het scheenbeen.

Bilaterale ligamenten

Mediaal collateraal ligament. De valgus-stresstest wordt uitgevoerd met het been van de patiënt licht geabduceerd. De arts plaatst een hand bij het laterale aspect van het kniegewricht en de andere hand bij het mediale aspect van het distale scheenbeen. Vervolgens wordt valgusspanning op de knie uitgeoefend bij zowel nul graden (volledige extensie) als 30 graden flexie (figuur 4) 7. Met de knie op nul graden (dwz in volledige extensie), moeten de achterste kruisband en de articulatie van de femurcondylen met het scheenbeenplateau de knie stabiliseren; met de knie op 30 graden flexie, wordt door toepassing van valgusbelasting de laksheid of integriteit van het mediale collaterale ligament beoordeeld.

Laterale collaterale ligament. Om de varusstresstest uit te voeren, plaatst de arts een hand op het mediale aspect van de knie van de patiënt en de andere hand op het laterale aspect van de distale fibula. Vervolgens wordt varusspanning op de knie uitgeoefend, eerst bij volledige extensie (dwz nul graden), daarna met de knie tot 30 graden gebogen (figuur 4).7 Een stevig eindpunt geeft aan dat het collaterale ligament intact is, terwijl een zachte of afwezig eindpunt duidt op een volledige ruptuur (derdegraads scheur) van het ligament.

menisci

Patiënten met verwonding aan de menisci tonen gewoonlijk gevoeligheid aan de gezamenlijke lijn. De McMurray-test wordt uitgevoerd met de patiënt liggend op liggende9 (Figuur 5). De test is op verschillende manieren beschreven in de literatuur, maar de auteur suggereert de volgende techniek.

De arts pakt met de ene hand de hiel van de patiënt en met de andere hand de knie. De duim van de arts bevindt zich op de laterale gewrichtslijn en de vingers op de mediale gewrichtslijn. De arts buigt vervolgens de knie van de patiënt maximaal. Om de laterale meniscus te testen, wordt de tibia intern geroteerd en wordt de knie gestrekt van maximale flexie tot ongeveer 90 graden; extra compressie van de laterale meniscus kan worden geproduceerd door valgusspanning over het kniegewricht uit te oefenen terwijl de knie wordt gestrekt. Om de mediale meniscus te testen, wordt het scheenbeen naar buiten gedraaid en wordt de knie gestrekt van maximale flexie tot ongeveer 90 graden; extra compressie van de mediale meniscus kan worden geproduceerd door varusspanning over het kniegewricht te plaatsen terwijl de knie graden van flexie is. Een positieve test produceert een plof of een klik, of veroorzaakt pijn in een reproduceerbaar deel van het bewegingsbereik.

Omdat de meeste patiënten met kniepijn letsels aan zacht weefsel hebben, zijn röntgenfoto's in het algemeen niet geïndiceerd. De kniekous van Ottawa is een handige handleiding voor het bestellen van röntgenfoto's van de knee10,11.

Als röntgenfoto's nodig zijn, zijn meestal drie aanzichten voldoende: anteroposterieur aanzicht, lateraal aanzicht en handelaarsaanzicht (voor het patellofemorale gewricht).7,12 Tienerpatiënten die chronische kniepijn en terugkerende knie-effusie melden, hebben een inkeping of tunnelzicht nodig ( posteroanterior zicht met de knie gebogen tot 40 tot 50 graden). Deze weergave is nodig om radiolucenties van de femurcondylen te detecteren (meestal de mediale femurcondylus), die wijzen op de aanwezigheid van osteochondritis dissecans.13

Röntgenopnamen moeten nauwlettend worden gecontroleerd op tekenen van fractuur, in het bijzonder met betrekking tot de patella, tibia-plateau, tibiale stekels, proximale fibula en femorale condylen. Als vermoed wordt dat artrose vermoed wordt, moeten er gewichtdragende röntgenfoto's gemaakt worden.

Laboratoriumstudies

De aanwezigheid van warmte, voortreffelijke zachtheid, pijnlijke effusie en duidelijke pijn met een zelfs geringe bewegingsvrijheid van het kniegewricht is consistent met septische artritis of acute inflammatoire arthropathie. Naast het verkrijgen van een volledige bloedtelling met differentiaal en een bezinkingssnelheid van de erytrocyten (ESR), moet artro- centie worden uitgevoerd. De gewrichtsvloeistof moet naar een laboratorium worden gestuurd voor een celaantal met differentiaal-, glucose- en proteïnemetingen, bacteriekweek en gevoeligheid, en gepolariseerd-lichtmicroscopie voor kristallen.

Omdat een gespannen, pijnlijke, gezwollen knie een onduidelijk klinisch beeld kan opleveren, kan artrocrocesesis nodig zijn om eenvoudige effusie van hemarthrosis of occulte osteochondrale fracturen te differentiëren. 4 Een eenvoudige gezamenlijke effusie produceert helder, strokleurig transudatief vocht, zoals bij een kniezwelling of chronisch meniscusletsel. Hemarthrosis wordt veroorzaakt door een traan van het voorste kruisband, een fractuur of, minder vaak, een acute traan van het buitenste gedeelte van de meniscus. Een osteochondrale fractuur veroorzaakt hemarthrosis, met vetbolletjes genoteerd in het aspiraat.

Reumatoïde artritis kan betrekking hebben op het kniegewricht. Daarom zijn serum-ESR en reumatoïdefactortesten geïndiceerd bij geselecteerde patiënten.

De auteurs geven aan dat ze geen belangenconflicten hebben. Bronnen van financiering: geen gerapporteerd.

Kortom, kniepijn is een veelvoorkomend gezondheidsprobleem dat optreedt als gevolg van een verscheidenheid aan verwondingen en / of aandoeningen, zoals sportblessures, auto-ongelukken en artritis, naast andere problemen. Behandeling van kniepijn hangt grotendeels af van de oorzaak van de symptomen. Daarom is het essentieel voor het individu om onmiddellijk medische hulp in te roepen om een ​​diagnose te krijgen.

Chiropractische zorg is een alternatieve behandelingsoptie die zich richt op de behandeling van een verscheidenheid aan verwondingen en/of aandoeningen die verband houden met het bewegingsapparaat en het zenuwstelsel. De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot chiropractische en spinale gezondheidsproblemen. Als u het onderwerp wilt bespreken, kunt u het aan Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via�915-850-0900 .

Curator van Dr. Alex Jimenez

Extra topic discussie: Kniepijn verlichten zonder operatie

Kniepijn is een bekend symptoom dat kan optreden als gevolg van een verscheidenheid aan knieblessures en / of aandoeningen, waaronder sportverwondingen. De knie is een van de meest complexe gewrichten in het menselijk lichaam omdat deze bestaat uit de kruising van vier botten, vier ligamenten, verschillende pezen, twee menisci en kraakbeen. Volgens de American Academy of Family Physicians zijn de meest voorkomende oorzaken van kniepijn onder patellaire subluxatie, patella tendinitis of jumper's knee en Osgood-Schlatter-ziekte. Hoewel kniepijn het meest voorkomt bij mensen ouder dan 60 jaar, kan kniepijn ook voorkomen bij kinderen en adolescenten. Kniepijn kan thuis worden behandeld volgens de RICE-methoden; ernstige knieverwondingen kunnen echter onmiddellijke medische aandacht vereisen, inclusief chiropractische zorg.

 

EXTRA EXTRA | BELANGRIJK ONDERWERP: El Paso, TX Chiropractor Aanbevolen