Psoriasis samenvatting

Psoriasis is een veel voorkomende T-cel-gemedieerde immuunstoornis die wordt gekenmerkt door omlijnde, rode, verdikte plaques met een overliggende zilverwitte schaal. Het komt wereldwijd voor, hoewel de incidentie lager is in warmere, zonnigere klimaten. De primaire oorzaak van psoriasis is niet bekend. Tijdens een actieve ziektetoestand is vaak een onderliggend ontstekingsmechanisme betrokken. Veel conventionele behandelingen zijn gericht op het onderdrukken van symptomen die gepaard gaan met psoriasis en hebben significante bijwerkingen. Dit artikel bespreekt verschillende van de onderzochte natuurlijke benaderingen van de behandeling van psoriasis, terwijl de onderliggende oorzaak wordt aangepakt. (Altern Med Rev 2007;12(4):319-330)

Introductie

Recente genetische en immunologische ontwikkelingen hebben het begrip van de pathogenese van psoriasis als een chronische, immuungemedieerde inflammatoire aandoening aanzienlijk vergroot. Het primaire immuundefect bij psoriasis lijkt een toename van celsignalering te zijn via chemokines en cytokines die werken op opgereguleerde genexpressie en hyperproliferatie van keratinocyten veroorzaken. Een nieuw begrip van deze complexe ziekte heeft de ontwikkeling van gerichte biologische behandelingen gekatalyseerd. Deze revolutionaire therapieën zijn echter niet zonder potentieel risico. Een overzicht van alternatieve natuurlijke therapieën biedt enkele opties om de veiligheid en werkzaamheid bij de behandeling van psoriasis te vergroten. Psoriasis Pathofysiologie, conventionele en alternatieve benaderingen van behandeling Michael Traub, ND, en Keri Marshall MS, ND

Epidemiologie

De prevalentie van psoriasis varieert sterk, afhankelijk van etniciteit. Psoriasis komt het meest voor bij blanken, met naar schatting 60 gevallen per 100,000 per jaar in deze populatie. De prevalentie in de Verenigde Staten is 2-4 procent, hoewel het zeldzaam of afwezig is in Indiaanse en bepaalde Afro-Amerikaanse populaties. Hoewel het gebruikelijk is in Japan, is het veel minder gebruikelijk in China, met een geschatte incidentie van 0.3 procent. De prevalentie in de algemene bevolking van Noord-Europa en Scandinavië is 1.5-3 procent. Vrouwen en mannen worden in gelijke mate getroffen door deze aandoening. De waarneming dat de breedtegraad de prevalentie beïnvloedt, houdt hoogstwaarschijnlijk verband met het gunstige effect van zonlicht op de ziekte.1 Hoewel psoriasis op elke leeftijd kan voorkomen, wordt de gemiddelde leeftijd waarop chronische plaque psoriasis optreedt geschat op 33 jaar, waarbij 75 procent van de gevallen wordt gestart. vóór de leeftijd van 46.2 De beginleeftijd lijkt bij vrouwen iets vroeger te zijn dan bij mannen. Longitudinale onderzoeken suggereren dat spontane remissie kan optreden bij ongeveer een derde van de patiënten met psoriasis

Pathofysiologie

Tot voor kort werd psoriasis beschouwd als een aandoening van epidermale keratinocyten; het wordt nu echter voornamelijk erkend als een immuungemedieerde aandoening. Om de immuundisfunctie bij psoriasis goed te begrijpen, is het noodzakelijk om de normale immuunrespons van de huid te begrijpen. De huid is een primair lymfoïde orgaan met een effectief immunologisch bewakingssysteem uitgerust met antigeenpresenterende cellen, cytokine-synthetiserende keratinocyten, epidermotrope T-cellen, dermale capillaire endotheelcellen, drainerende knooppunten, mestcellen, weefselmacrofagen, granulocyten, fibroblasten en niet-Langerhans-cellen. De huid heeft ook lymfeklieren en circulerende T-lymfocyten. Samen communiceren deze cellen door middel van cytokinesecretie en reageren dienovereenkomstig via stimulatie door bacteriën, chemisch, ultraviolet (UV) licht en andere irriterende factoren. Het primaire cytokine dat vrijkomt als reactie op antigeenpresentatie is tumornecrosefactor-alfa (TNF-?). Over het algemeen is dit een gecontroleerd proces, tenzij de belediging van de huid langdurig is, in welk geval een onevenwichtige cytokineproductie leidt tot een pathologische toestand zoals psoriasis.

Het debat gaat verder of psoriasis een auto-immuunziekte is of een T-helper 1 (Th1) immuundisfunctie. T-celactivering, TNF-α en dendritische cellen zijn pathogene factoren die worden gestimuleerd als reactie op een uitlokkende factor, zoals lichamelijk letsel, ontsteking, bacterie, virus of stopzetting van corticosteroïdmedicatie. Aanvankelijk stimuleren onrijpe dendritische cellen in de epidermis T-cellen uit lymfeklieren als reactie op nog niet geïdentificeerde antigeenstimulatie. Het lymfocytaire infiltraat bij psoriasis bestaat voornamelijk uit CD4- en CD8-T-cellen. Adhesiemoleculen die de hechting van leukocyten bevorderen, komen sterk tot expressie in psoriatische laesies.4 Nadat T-cellen primaire stimulatie en activering hebben ontvangen, vindt een resulterende synthese van mRNA voor interleukine-2 (IL-2) plaats, resulterend in een daaropvolgende toename van IL-2-receptoren. Psoriasis wordt beschouwd als een Th1-dominante ziekte vanwege de toename van cytokines van de Th1-route - interferon-gamma (IFN-?), IL-2 en interleukine 12 (IL-12) - gevonden in psoriatische plaques.

De verhoogde IL-2 van geactiveerde T-cellen en IL-12 van Langerhans-cellen reguleren uiteindelijk genen die coderen voor de transcriptie van cytokinen zoals IFN-?, TNF-? en IL-2, die verantwoordelijk zijn voor differentiatie, rijping en proliferatie van T-cellen in geheugeneffectorcellen. Uiteindelijk migreren T-cellen naar de huid, waar ze zich ophopen rond de bloedvaten van de huid. Dit zijn de eerste in een reeks van immunologische veranderingen die leiden tot de vorming van acute psoriatische laesies. Omdat de hierboven beschreven immuunrespons een enigszins normale respons op antigeenstimulatie is, blijft het onduidelijk waarom de T-celactivering die optreedt, gevolgd door daaropvolgende migratie van leukocyten in de epidermis en dermis, een versnelde cellulaire proliferatie veroorzaakt. Opgereguleerde genregulatie kan een oorzakelijke factor zijn. Vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en interleukine-8 die vrijkomen uit keratinocyten kunnen bijdragen aan de vascularisatie die wordt waargenomen bij psoriasis.5

Dendritische cellen lijken betrokken te zijn bij de pathogenese van psoriasis. Eén type dendritische cel die hierbij betrokken is, zijn de Langerhans-cellen, de buitenste schildwacht van het immuunsysteem die antigenen herkent en vangt, migreert naar lokale lymfeklieren en ze presenteert aan T-cellen. Door de activering van T-lymfocyten komen pro-inflammatoire cytokinen vrij, zoals TNF-? die leiden tot proliferatie van keratinocyten. Deze hyperproliferatieve respons verkort de epidermale transittijd (de geschatte tijd die nodig is voor normale rijping van huidcellen) van 28 dagen tot 2-4 dagen en produceert de typische erythemateuze schilferige plaques van psoriasis. Dit begrip van pathogene mechanismen heeft geleid tot de ontwikkeling en het therapeutisch gebruik van TNF-? blokkerende agenten.

Ongeveer 30 procent van de personen met psoriasis heeft een familiegeschiedenis van de ziekte in een eerste- of tweedegraads familielid. Ten minste negen chromosomale gevoeligheidsloci zijn opgehelderd (PSORS1-9). HLA-Cw6 is een belangrijke determinant van fenotypische expressie. Er is een associatie gevonden met de PSORS met functionele polymorfismen in modifier-genen die ontstekingen (bijv. TNF-?) en vasculaire groei (bijv. VEGF) mediëren.6

Het is bekend dat psoriasis bij ontvangers van een beenmergtransplantaat ontstaat door donoren met psoriasis, verdwijnt bij ontvangers door donoren zonder psoriasis, en dat immunosuppressiva effectief zijn bij het verminderen van psoriasis.7,8 Wat kan er, gezien de genetische aanleg voor deze ziekte, worden gedaan om de genetische expressie verminderen naast toevlucht nemen tot immunosuppressieve therapieën? Een natuurgeneeskundige benadering bestaat uit dieetaanpassingen�therapeutisch vasten, omega-3-suppletie, actuele natuurlijke medicijnen, kruidengeneeskunde en stressmanagement.

Pizzorno en Murray stellen voor dat de bovengenoemde "niet-geïdentificeerde antigenen" het gevolg zijn van onvolledige eiwitvertering, verhoogde darmpermeabiliteit en voedselallergieën; darm toxinemie (endotoxinen); verminderde leverontgifting; galzuurdeficiënties; alcohol gebruik; overmatige consumptie van dierlijke vetten; tekorten aan voedingsstoffen (vitamine A en E, zink en selenium); en stress.9 Deze hypothesen, hoewel plausibel, zijn niet voldoende getest.

Co-morbiditeiten

Psoriasis wordt in verband gebracht met verschillende comorbiditeiten, waaronder verminderde kwaliteit van leven, depressie, verhoogd cardiovasculair risico, diabetes mellitus type 2, metabool syndroom, kanker, de ziekte van Crohn en artritis psoriatica. Het blijft onduidelijk of kankers, in het bijzonder huidkanker en lymfoom, verband houden met psoriasis of met de behandeling ervan. Fototherapie en immunosuppressieve therapie kunnen bijvoorbeeld het risico op niet-melanome huidkanker verhogen.10

Van bijzonder belang is het waargenomen verband tussen psoriasis en hart- en vaatziekten. Er zijn aanwijzingen dat psoriasis een onafhankelijke risicofactor is voor hart- en vaatziekten.11 Dyslipidemie, coronaire calcificatie, verhoogd hooggevoelig C-reactief proteïne (CRP), verlaagd foliumzuur en hyperhomocysteïnemie worden significant vaker gevonden bij psoriasispatiënten.12 Ontsteking is het gemeenschappelijke thema onderliggende beide aandoeningen, gekenmerkt door de aanwezigheid van pro-inflammatoire cytokines en endotheliale activering.

De ontstekingsprocessen die aan psoriasis ten grondslag liggen, suggereren ook de mogelijkheid van omega-3-vetzuur-, foliumzuur- en vitamine B12-deficiënties, die ook vaak worden aangetroffen bij hart- en vaatziekten.13 Hoge homocysteïne- en verlaagde foliumzuurspiegels correleren met Psoriasis Area and Severity Index (PASI). Een snelle huidcelvernieuwing bij psoriasis kan leiden tot een verhoogd gebruik van foliumzuur en een daaruit voortvloeiend tekort.14 De auteur van een studie concludeert: "Voedingssupplementen van foliumzuur, B6 en B12 lijken redelijk bij psoriasispatiënten, vooral degenen met een verhoogd homocysteïnegehalte, een laag foliumzuur en aanvullende cardiovasculaire risicofactoren.�15

Artritis psoriatica is een klinische aandoening die voorkomt bij 25 procent van de personen met psoriasis.16 Bij ongeveer 10 procent van deze populatie gaan de arthritische symptomen vooraf aan de huidlaesies. Artritis psoriatica presenteert zich vaak als seronegatieve inflammatoire artritis, met een klassieke presentatie bestaande uit oligoartritis, distale interfalangeale gewrichtsbetrokkenheid, dactylitis (ontsteking van de vingers) en hielbeenontsteking.

Meningen zijn tegenstrijdig of de huidaandoening en artritis een verschillende manifestatie van dezelfde ziekte vertegenwoordigen. Genetisch bewijs, immunologische onderzoeken en variabiliteit van de behandelingsrespons suggereren dat het twee verschillende aandoeningen kunnen zijn, misschien met vergelijkbare onderliggende ontsteking en immuunonregelmatigheid.17,18

Hoewel palmoplantaire pustulosis (PP) vaak wordt beschreven als een subtype van psoriasis, suggereren verschillende demografische gegevens en genetische analyse een andere etiologie dan psoriasis. Op het eerste gezicht heeft PP geelbruine steriele puisten die op handpalmen en voetzolen verschijnen. Slechts 25 procent van de getroffenen meldt chronische plaque psoriasis. PP komt vaker voor bij vrouwen (9:1/vrouw:man) en 95 procent van de getroffen mensen heeft een huidige of voorgeschiedenis van roken. Als gevolg hiervan kan PP als een comorbide aandoening worden beschouwd in plaats van als een afzonderlijke vorm van psoriasis

Diagnostische criteria

Psoriasis wordt ingedeeld in verschillende subtypen, waarbij de vorm van chronische plaque (psoriasis vulgaris) ongeveer 90 procent van de gevallen omvat. Scherp afgebakende erythemateuze zilverachtige schilferende plaques komen het meest voor op het extensoroppervlak van de ellebogen, knieën, hoofdhuid, sacrale en liesregio's. Andere betrokken gebieden zijn de oren, de eikel, het perianale gebied en plaatsen van herhaald trauma. Een actief inflammatoir geval van psoriasis kan het Koebner-fenomeen aantonen waarbij zich nieuwe laesies vormen op een plaats van trauma of druk.

In de toekomst zou kunnen worden vastgesteld dat chronische plaque psoriasis bestaat uit verschillende verwante aandoeningen met verschillende fenotypische en genotypische kenmerken, wat een verklaring vormt voor de variabele respons op therapie, vooral met biologische middelen.

Inverse psoriasis komt voor op intertrigineuze plaatsen en huidplooien en is rood, glanzend en meestal zonder schilfering. Sebopsoriasis, dat vaak wordt verward met seborrheic dermatitis, wordt gekenmerkt door vettige schilfers�in de wenkbrauwen, nasolabiale plooien en postauriculaire en presternale gebieden.

Acute psoriasis guttata komt voor bij kinderen, adolescenten en jonge volwassenen ongeveer twee weken na een acute bèta-hemolytische streptokokkeninfectie, zoals tonsillitis of faryngitis, of een virale infectie. Het manifesteert zich als een erythemateuze, papulaire eruptie met laesies van minder dan 1 cm in diameter op de romp en extremiteiten. Acute psoriasis guttata is meestal zelfbeperkend en verdwijnt binnen 3-4 maanden. Eén studie gaf aan dat slechts een derde van de personen met psoriasis guttata klassieke plaque psoriasis ontwikkelt

Pustulaire psoriasis (von Zumbusch) is ook een acute psoriatische uitbarsting. De patiënt presenteert zich met koorts en kleine, monomorfe, pijnlijke, steriele puisten, vaak veroorzaakt door een bijkomende infectie of de abrupte stopzetting van systemische of superkrachtige lokale steroïden. Het kan gelokaliseerd zijn in de handpalmen en voetzolen (palmair-plantaire psoriasis) of het kan gegeneraliseerd en mogelijk levensbedreigend zijn.

Erythrodermische psoriasis, ook levensbedreigend, omvat het hele lichaamsoppervlak en kan leiden tot onderkoeling, hypoalbuminemie, bloedarmoede, infectie en hartfalen met hoge output.

Psoriatische nagelziekte komt voor bij ongeveer 50 procent van de psoriasispatiënten en manifesteert zich meestal als putjes. Andere nagelveranderingen kunnen onycholyse, verkleuring, verdikking en dystrofie zijn.

Risicofactoren

De ontwikkeling van psoriasis omvat de interactie van meerdere genetische risicofactoren met omgevingsfactoren, zoals bèta-hemolytische streptokokkeninfectie, HIV, stress en medicijnen (bijvoorbeeld bètablokkers en lithium). Zoals eerder vermeld, kunnen foliumzuur- en vitamine B12-tekort ook predisponeren. Bovendien zijn er aanwijzingen dat alcoholisme, het roken van sigaretten, obesitas, diabetes mellitus type 2 en het metabool syndroom het risico op het ontwikkelen van psoriasis verhogen.

Met uitzondering van VEGF zijn er geen biomarkers gevonden als betrouwbare voorspellers van psoriasisactiviteit. CRP, oplosbare adhesiemoleculen en oplosbare cytokinereceptoren zijn onderzocht, maar correleren niet met de ernst.21

Conventionele behandeling

Conventionele behandeling van psoriasis is gebaseerd op de mate van ernst. Een milde en beperkte behandeling van psoriasis omvat lokale corticosteroïden, teer, antraline, calcipotrieen (een vitamine D3-analogon), tazaroteen (een retinoïde) en fototherapie. Artsen kunnen realistische verwachtingen stellen voor therapie, waardoor de patiënt controle over de ziekte krijgt zonder de verwachting van volledige genezing. Psoriasis op de hoofdhuid reageert meestal op salicylzuurshampoos.

Smalband UVB is minder effectief maar veiliger dan psoraleen plus ultraviolet A (PUVA), wat een verhoogd risico op huidkanker met zich meebrengt. Blootstelling aan de zon is een andere vorm van fototherapie. Blootstelling aan UV vermindert de antigeenpresentatie en beïnvloedt de celsignalering, wat de ontwikkeling van T-helper 2 (Th2) immuunresponsen bevordert. Antigeenpresenterende Langerhans-cellen zijn zowel in aantal als in functie afgenomen

Een topische combinatie van calcipotrieen en betamethason (Taclonex®) heeft een grotere werkzaamheid aangetoond bij ernstige psoriasis dan monotherapie met een van beide alleen.23

Bij het opstellen van een behandelplan moet rekening worden gehouden met de therapietrouw van de patiënt. Het gebruik van een minder rommelige topische oplossing en schuimpreparaten van topische corticosteroïden en calcipotrieen (in vergelijking met zalven en crèmes) kan de therapietrouw verbeteren.

Systemische behandeling van ernstige psoriasis omvat gewoonlijk het gebruik van orale retinoïden, methotrexaat, ciclosporine en biologische middelen die een aanzienlijke invloed kunnen hebben op andere lichaamssystemen.

De orale retinoïde acitretine is teratogeen en wordt omgezet in etretinaat bij gelijktijdige inname van alcohol. Etretinaat heeft een langere halfwaardetijd en is meer teratogeen dan acitretine. Vrouwelijke patiënten moeten twee vormen van anticonceptie gebruiken en mogen gedurende ten minste drie jaar na de behandeling niet zwanger worden. Vanwege mogelijke interactie met orale anticonceptiva moet sint-janskruid (Hypericum perfoliatum) worden vermeden. Andere bijwerkingen zijn mucocutane effecten, verhoogde triglyceriden, alopecia en hepatitis. Behandeling met acitretine vereist frequente controle van het bloedbeeld, uitgebreide metabole profielen en urineonderzoek. Strategieën om de toxiciteit van acitretine te verminderen, zijn onder meer intermitterend gebruik, verlaging van de onderhoudsdosis tot om de dag of om de drie dagen, combinatiebehandeling met PUVA of lokaal calcipotrieen, vetarm dieet, aërobe oefening, visoliesuppletie en, zoals hierboven vermeld, alcoholvermijding.

Methotrexaat (MTX) is het meest gebruikte systemische middel voor psoriasis en omdat het al 35 jaar verkrijgbaar is, zijn de meeste dermatologen vertrouwd met het gebruik ervan. Methotrexaat remt dihydrofolaatreductase (resulterend in een tekort aan actief foliumzuur) en induceert adenosine A1, een krachtige ontstekingsremmende agonist. Het werkingsmechanisme is mogelijk nog complexer, wat blijkt uit het feit dat cafeïne de ontstekingsremmende effecten van MTX bij reumatoïde artritis remt, maar niet bij psoriasis of artritis psoriatica.24 De meest voorkomende ernstige bijwerkingen van MTX zijn myelosuppressie en leverfibrose. Hoewel myelosuppressie niet vaak voorkomt, melden patiënten die MTX gebruiken vaak symptomen van hoofdpijn, vermoeidheid en misselijkheid. Foliumzuursuppletie vermindert de incidentie van megaloblastaire anemie, hepatotoxiciteit en gastro-intestinale intolerantie. Hoewel foliumzuur en folinezuur even effectief lijken te zijn, is foliumzuur kosteneffectiever.25 Een recent dubbelblind onderzoek onder 22 psoriasispatiënten die stabiel waren op langdurige MTX-therapie onthulde echter dat foliumzuur de werkzaamheid van MTX bij het beheersen van psoriasis verminderde. . Patiënten werden willekeurig toegewezen om gedurende 5 weken 12 mg/dag foliumzuur of placebo te krijgen. De gemiddelde PASI nam toe (verslechterde) in de foliumzuurgroep, van 6.4 bij baseline tot 10.8 na 12 weken. In de placebogroep daalde de gemiddelde PASI van 9.8 bij baseline tot 9.2 na 12 weken (p<0.05 voor het verschil in verandering tussen de groepen).26

Cyclosporine, een krachtig en toxisch medicijn, wordt soms overwogen voor gevallen die niet onder controle zijn met acitretine, PUVA of MTX, maar is gecontra-indiceerd bij patiënten met een abnormale nierfunctie, slecht gecontroleerde hypertensie, leverdisfunctie of immunosuppressie. Langdurig gebruik leidt onvermijdelijk tot nierbeschadiging. Controle van bloeddruk en creatinine is essentieel.

Biologische agentia blokkeren T-celactivering en TNF-β. Alefacept (Amevive�) verstoort de activering van T-cellen en vermindert de circulerende CD 45 RO+ T-cellen. Dit medicijn is een fusie-eiwit van de Fc-receptor van humaan IgG1 en LFA3, een co-stimulerende ligand, die interageert met CD2 op het oppervlak van T-cellen. CD4-cellen moeten wekelijks worden gecontroleerd tijdens de behandeling met dit middel.

Efalizumab (Raptiva�) is een gehumaniseerd antilichaam tegen CD11 dat het transport van T-cellen naar ontstoken weefsel verstoort en T-celactivering voorkomt. Hoewel het snel effectief is, kan rebound optreden.

TNF-? blokkers verlagen de pro-inflammatoire genexpressie en keren het psoriatische fenotype om. Etanercept (Enbrel®) is een fusie-eiwit gericht tegen oplosbaar TNF-?. Infliximab (Remicade�) is een muis/humaan chimeer monoklonaal antilichaam tegen oplosbaar en celgebonden TNF-β, terwijl adalimumab (Humira�) een humaan monoklonaal antilichaam tegen TNF-β is. Deze TNF-? remmers worden via injectie toegediend en zijn in verband gebracht met de inductie van verschillende auto-immuunverschijnselen. Zoals TNF-? zelf, TNF-? remmers kunnen zowel ontstekingsbevorderende als ontstekingsremmende activiteiten hebben. Alleen omdat een bepaald middel TNF-β blokkeert, is het niet noodzakelijkerwijs gunstig voor psoriasis. Als een patiënt genetisch vatbaar is voor een overproductie van TNF-?, is het misschien niet voldoende om het te blokkeren om voordeel te behalen.27 Mogelijke risico's van TNF-? blokkers omvatten reactivering van latente tuberculose, hepatotoxiciteit, lymfoom en congestief hartfalen.

Uitdagingen die blijven bestaan ​​bij biologische geneesmiddelen voor psoriasis zijn onder meer: ​​(1) inzicht in het overheersende mechanisme bij psoriasis en artritis psoriatica; (2) verschillende reacties van patiënten op therapie begrijpen; (3) het voorspellen van klinische respons vóór of in het begin van de therapie; (4) het ontwikkelen van orale, geïnhaleerde en actuele formuleringen; en (5) bepalen of de behandeling de uitkomst op lange termijn verandert.

Fumaarzuur is de primaire psoriasistherapie in Duitsland. Het vermindert T-celafhankelijke cytokines, maar is niet zo effectief als andere conventionele behandelingen en brengt een hoog risico op toxiciteit en gastro-intestinale intolerantie met zich mee.

Het aanbieden van rotatie- en combinatietherapieën verhoogt de werkzaamheid en vermindert de toxiciteit van de behandeling. De toekomst kan stamceltherapie en op genen gebaseerde therapieën brengen, waaronder 'antisense'-behandelingen die psoriasisspecifieke genen rechtstreeks remmen. De nadelige effecten en toxiciteit van conventionele psoriasisbehandelingen maken echter veiligere en effectieve natuurlijke behandelingen nodig die als alternatief of op een integratieve manier kunnen worden gebruikt.

Natuurlijke behandelingen voor psoriasis

Dieet

Een evidence-based benadering suggereert dat psoriasis, in wezen een inflammatoire aandoening, baat zou moeten hebben bij een ontstekingsremmend dieet, identificatie, eliminatie en/of afwisseling van allergeen voedsel, en therapeutisch vasten.28-30 Hoewel er geen gepubliceerde gegevens zijn over het vermijden van voedselallergie , vertonen veel psoriasispatiënten een verhoogde gevoeligheid voor gluten en verbeteren hun psoriasissymptomen bij een glutenvrij dieet.31 Meting van antilichamen tegen weefseltransglutaminase en gliadine kan helpen bij het identificeren van deze subgroep. Er zijn ook aanwijzingen dat het handhaven van een gezond gewicht gunstig is voor psoriasispatiënten, aangezien psoriasis positief correleert met een verhoogde body mass index

De balans tussen pro-inflammatoire en ontstekingsremmende eicosanoïden wordt grotendeels beïnvloed door het soort voedingsvetzuren dat wordt geconsumeerd. Een ontstekingsremmend dieet bestaat voornamelijk uit een nadruk op 'goede vetten' (koudwatervis, noten, zaden, olijfolie, andere hoogwaardige oliën), volle granen, peulvruchten, groenten en fruit en het vermijden van 'slechte vetten' (verzadigde vetten). dierlijke vetten, transvetten, gefrituurd en bewerkt voedsel, oliën van slechte kwaliteit) en geraffineerde koolhydraten. Bovendien kan een overmatige hoeveelheid omega-6-vetzuren in de voeding bijdragen aan een ontstekingsreactie.33 De primaire bronnen van omega-6-olie in de voeding zijn plantaardige oliën zoals maïs, soja, saffloer en zonnebloem, terwijl de primaire bronnen van arachidonzuur zijn vlees, eieren en zuivelproducten.

Prostaglandine E2 (PGE2) is een prominente eicosanoïde afgeleid van het omega-6-vetzuur arachidonzuur. Een dominante werking van PGE2 als een boodschappermolecuul is om de gevoeligheid van pijnneuronen te verbeteren, zwelling te vergroten en bloedvaten te vernauwen. Overconsumptie van omega-6-oliën zorgt voor een teveel aan substraat voor de synthese van PGE2, wat een agressieve en aanhoudende ontstekingsreactie veroorzaakt. Prostaglandine E3 (PGE3) is�afgeleid van het omega-3 vetzuur, eicosapentaeenzuur (EPA). Hogere niveaus van PGE3 verminderen de gevoeligheid voor pijn, ontspannen de bloedvaten, verhogen de doorbloeding en ondersteunen de natuurlijke ontstekingsremmende reactie van het lichaam (figuur 1).

Hoewel zowel PGE2 als PGE3 nodig zijn voor een goede homeostase, dragen de relatieve hoeveelheden van deze concurrerende boodschappermoleculen bij aan chronische ontstekingssyndromen of verminderen deze. Van EPA wordt gedacht dat het werkt door te concurreren met arachidonzuur voor bindingsplaatsen op cyclo-oxygenase-2 (COX-2), waardoor een minder krachtige ontstekingsmediator wordt geproduceerd, waardoor de ontsteking wordt verminderd.34

Voorafgaand aan de Industriële Revolutie waren er geen significante bronnen van omega-6 plantaardige oliën in de voeding. De meeste culturen aten diëten met een laag gehalte aan deze oliën en veel vis of rundvlees of bizons met een hoger gehalte aan omega-3 vetzuren, waardoor een verhouding van omega-6:omega-3 werd gecreëerd die ongeveer 3:1 was. De industriële revolutie bracht de kennis en hulpmiddelen met zich mee om plantaardige oliën te raffineren, wat resulteerde in een snelle verschuiving in voedingsgewoonten voor de meeste westerse culturen. De verhouding omega-6:omega-3 werd snel opgedreven naar de huidige schatting van 11:1 omega-6:omega-3.35. Het menselijk lichaam is niet in staat geweest zich genetisch aan te passen aan deze dramatische verschuiving in de vetzuurconsumptie.

Veel moderne culturen consumeren grote hoeveelheden plantaardige oliën, meestal in bewerkte voedingsmiddelen. Zo is de productie van sojaolie voor voedselconsumptie tussen 1,000 en 1909 duizendvoudig toegenomen.1999.36 Bovendien krijgen vee, pluimvee en gekweekte vis maïsmeel en voer op basis van soja, wat het omega-6-gehalte van vlees en vis verhoogt. Wanneer boerderijdieren worden grootgebracht met gras, wormen of andere natuurlijke voeding, bevatten de weefsels van nature meer omega-3-vetzuren.37

De rundvleesindustrie prijst "marmering" in afgewerkte rundvleesproducten, wat te danken is aan het maïs- en sojavoer. Maïs- en sojagevoerd vee heeft een hoger gehalte aan omega-6-vetzuren in vergelijking met grasgevoerd vee. Terwijl grasgevoerd vee tot 4 procent omega-3-vetzuren kan bevatten, bevat maïsgevoerd vee doorgaans 0.5 procent omega-3 vetzuren.37

Het standaard Amerikaanse dieet levert een gemiddelde omega-6:omega-3-verhouding van ongeveer 11:1. Een op vegetarisch dieet gebaseerd dieet kan een persoon in gevaar brengen voor...het eten van grote hoeveelheden plantaardige oliën en sojaproducten, en kleine hoeveelheden vis, die de balans in de richting van een pro-inflammatoire toestand kunnen doen omslaan. Het verminderen van plantaardige oliën in de voeding en het verhogen van de omega-3-vetten EPA en docosahexaeenzuur (DHA) door vette vis zoals kabeljauw, zalm, makreel en sardines te consumeren, kan gunstig zijn voor personen met chronische ontstekingsaandoeningen.33

Verschillende kruiden die als smaakmakers worden gebruikt, waaronder kurkuma, rode peper, kruidnagel, gember, komijn, anijs, venkel, basilicum, rozemarijn, knoflook en granaatappel, kunnen de activering van inflammatoire cytokines door nucleaire factor-kappaB (NF?B) blokkeren.38

Dieetbenaderingen die de vetzuurinname wijzigen, kunnen het eicosanoïdeprofiel zodanig beïnvloeden dat ontstekingsprocessen zoals arachidonzuurproductie en T-celactivering worden gedempt, terwijl cytokinen zoals interleukine-4 (de primaire cytokine die verantwoordelijk is voor het stimuleren van een Th2-immuunrespons ) zijn opgereguleerd.34

Voedingssupplementen

Essentiële Vetzuren

Essentiële vetzuren (EFA's) beïnvloeden de pathofysiologie van psoriasis op drie manieren: ten eerste beïnvloeden EFA's de kinetiek van celmembranen; ten tweede beïnvloeden EFA's de dermale en epidermale bloedstroom via een verbeterde endotheelfunctie; en ten derde werken EFA's als een immunomodulerend middel door hun impact op eicosanoïden. EFA's worden gebruikt als basissubstraten bij de ontwikkeling van de fosfolipide dubbellaag in vrijwel elke cel in het menselijk lichaam, inclusief de dermis en epidermis. Ze creëren structurele integriteit die de vloeibaarheid reguleert, wat van invloed is op celtransport, boodschapperbinding en celcommunicatie. Omega-3-vetzuren kunnen zowel direct als indirect werken op de endotheelfunctie door mononucleaire celcytokinen zoals IL-1 en TNF? te verminderen, 39 de vorming van chemo-attractant protein-platelet-derived growth factor (PDGF) te verminderen, de biologische beschikbaarheid van stikstofmonoxide te verhogen en het verminderen van de expressie van adhesiemoleculen. Het cumulatieve effect dat deze bioactieve mediatoren moduleert, is het voorkomen van vascularisatie of de groei van nieuwe bloedvaten in de psoriatische plaque, terwijl tegelijkertijd een verbeterde doorbloeding van huidweefsel mogelijk is.

Componenten van zowel natuurlijke als verworven immuniteit, inclusief de productie van belangrijke immuunmodulatoren, kunnen worden beïnvloed door de inname van omega-3 en -6 vetzuren, zoals hierboven besproken. Immunomodulerende effecten van omega-3-vetzuren omvatten onderdrukking van lymfoproliferatie, CD4+-cellen, antigeenpresentatie, presentatie van adhesiemoleculen, Th1- en Th2-responsen en pro-inflammatoire cytokineproductie.34

Verschillende onderzoeken hebben het voordeel aangetoond van intraveneuze of orale suppletie van visolie voor psoriasis.40-42 In een onderzoek van Mayser et al leidden intraveneuze infusies van omega-3-vetzuren tot een verhoging van het ontstekingsremmende leukotrieen B5 (LTB5) binnen 4-7 dagen na aanvang van de behandeling, in vergelijking met controlepatiënten.43 In dit onderzoek kregen patiënten gedurende 3 dagen tweemaal daags een omega-6- of omega-10-preparaat. Er werden geen bijwerkingen opgemerkt.

EPA concurreert met arachidonzuur (AA) voor 5-lipoxygenase en produceert LTB5, dat slechts een tiende zo krachtig is als de ontstekingsmediator leukotrieen B4 (LTB4). Het is aangetoond dat de niveaus van LTB4 verhoogd zijn in psoriatische plaques en de chemotactische eigenschappen vertonen die nodig zijn voor infiltratie van leukocyten- en keratinocytproliferatie.43

Ziboh's overzichtsartikel over omega-3's en psoriasis verwijst naar zes onderzoeken die zijn uitgevoerd met orale visoliesuppletie met gemengde resultaten. Originele referenties zijn helaas niet te vinden. Twee onderzoeken waren dubbelblind en placebogecontroleerd, waarbij 1.8 g EPA en DHA werden gebruikt gedurende kuren van acht weken en twaalf weken. De studie van acht weken toonde voordeel bij jeuk, schilfering en erytheem, terwijl de studie van twaalf weken geen voordeel liet zien.12

Er zijn drie open onderzoeken uitgevoerd, waarbij gedurende acht weken dagelijks 10-18 g EPA en DHA werden gegeven. Alle onderzoeken lieten verbetering zien, waarbij twee onderzoeken een milde tot matige verbetering lieten zien en één onderzoek een matige tot uitstekende verbetering van schilfering, jeuk en laesiedikte. Een open studie in combinatie met een vetarm dieet toonde een significante vermindering van psoriatische symptomen aan.44,45

Verschillende onderzoeken hebben het gebruik van actuele visolie in verschillende EPA-concentraties onderzocht. Sommige onderzoeken rapporteerden voordelen, waaronder een vermindering van de dikte van tandplak en schilfering.46,47 In een onderzoek van Puglia et al. werden visolie-extracten en ketoprofen plaatselijk aangebracht op�psoriatische laesies, met een waargenomen vermindering van erytheem.48 Het belangrijkste nadeel van plaatselijke toepassing van visolie is therapietrouw vanwege de geur.

Visolie heeft ook bewezen gunstig te zijn bij auto-immuun gewrichtsaandoeningen zoals reumatoïde artritis (RA).49 Hoewel suppletie met visolie niet is gebruikt in klinische onderzoeken voor de behandeling van artritis psoriatica, kan het gunstig zijn bij de behandeling van deze aandoening, die veel overeenkomsten met RA, waaronder een gemeenschappelijk onderliggend ontstekingsmechanisme en 면역 disfunctie.

Folaat

Methotrexaattherapie resulteert in een folaatdeficiëntie. Zoals hierboven vermeld, verminderde folaatsuppletie bij patiënten die MTX kregen voor psoriasis de incidentie van hepatotoxiciteit en gastro-intestinale intolerantie, maar zou de werkzaamheid van MTX kunnen verminderen.24 Bij suppletie met foliumzuur of de actieve vormen, folinezuur of 5-methyltetrahydrofolaat, is de aanbevolen dosis bedraagt ​​1-5 mg/dag.

Bioactief wei-eiwit isolaat

XP-828L is een nieuw voedingssupplement dat is gemaakt van een eiwitextract dat is afgeleid van runderwei, waarvan onlangs is aangetoond dat het heilzaam is bij psoriasis.50,51 Het bioactieve profiel van XP-828L is waarschijnlijk te wijten aan de aanwezigheid van groeifactoren, immunoglobulinen, en actieve peptiden in dit specifieke wei-extract. Een in vitro-onderzoek toonde aan dat XP-828L immuunregulerende effecten heeft, waaronder het remmen van de productie van Th1-cytokines zoals IFN-g en IL-2, waardoor het effectief kan zijn bij de behandeling van T-helper 1-gerelateerde aandoeningen, zoals psoriasis. 52

Er werd een open-label studie uitgevoerd bij 11 volwassen patiënten met chronische, stabiele plaque psoriasis op twee procent of meer van het totale lichaamsoppervlak. Deelnemers aan de studie kregen gedurende 5 dagen tweemaal daags 828 g XP-56L. Evaluaties met behulp van PASI en Physician's Global Assessment (PGA)-scores werden gemaakt op de eerste screeningsdag en opnieuw op dag 1, 28 en 56. Aan het einde van het onderzoek hadden zeven van de 11 proefpersonen een verlaagde PASI-score die varieerde van 9.5 procent naar 81.3 procent.50 De resultaten van een grotere dubbelblinde,�placebogecontroleerd onderzoek bij 84 personen met milde tot matige psoriasis toonde aan dat XP-828L (5 g/dag gedurende 56 dagen) de PGA-score significant verlaagde in vergelijking met placebo (p<0.05). Er werden geen nadelige effecten opgemerkt van studiedeelnemers in beide onderzoeken

Vitamine D

Er is vastgesteld dat patiënten met gedissemineerde psoriasis de serumspiegels van de biologisch actieve vorm van vitamine D, 1-alpha,25-dihydroxyvitamine D3 (1-?,25(OH)2D3; calcitriol) significant verlaagd hebben in vergelijking met leeftijd en geslacht -gematchte controles en ook vergeleken met patiënten met matige psoriasis.53 Of dit een bijdragende factor is voor psoriasis of een gevolg van de aandoening is niet opgehelderd.

Keratinocyten in de epidermis zetten 7-dehydrocholesterol om in vitamine D3 in aanwezigheid van UVB. Zonlicht, UVB-fototherapie, oraal calcitriol en lokale vitamine D-analogen zijn effectieve therapieën voor psoriasis vanwege de anti-proliferatieve en pro-differentiërende werking van vitamine D op keratinocyten.54-56

Calcitriol-binding aan vitamine D-receptoren (VDR) in de huid moduleert de expressie van een groot aantal genen, waaronder celcyclusregulatoren, groeifactoren en hun receptoren. Polymorfismen van het VDR-gen zijn geassocieerd met psoriasis en kunnen predisponeren voor de ontwikkeling van psoriasis en resistentie tegen calcipotrioltherapie, evenals bijdragen aan leverdisfunctie bij patiënten met psoriasis.57

Gezien het belang van vitamine D bij psoriasis, kanker, ontstekingsziekten en andere aandoeningen, is door sommige onderzoekers gesuggereerd dat aanbevelingen voor bescherming tegen de zon en de preventie van huidkanker mogelijk opnieuw moeten worden geëvalueerd om voldoende vitamine D-status mogelijk te maken. Een recente studie toonde aan dat overvloedige blootstelling aan de zon bij een steekproef van volwassenen in Hawaï niet noodzakelijkerwijs zorgde voor voldoende vitamine D, wat wijst op de noodzaak van vitamine D-suppletie om optimale bloedspiegels te bereiken.58

Studies hebben aangetoond dat orale vitamine D veilig kan worden ingenomen in dagelijkse doses tot 5,000 IE, waarbij sommige deskundigen dagelijks tot 10,000 IE aanbevelen om een ​​tekort te corrigeren.59-61 Orale en actuele vitamine D, zonlicht en UVB-fototherapie hebben aangetoond aanzienlijke werkzaamheid bij de behandeling van psoriasis

Topische behandelingen van psoriasis

Verschillende lokale behandelingen voor psoriasis kunnen baat hebben, waaronder calcipotrieen (Dovonex�; een synthetische vitamine D3-analoog), Berberis aquifoliumcrème (10%)62 (Psoriaflora�; Relieva�), curcuminegel (1%), Aloë vera en een flavonoïde-rijke zalf (Flavsalve�).

Curcumine-gel zorgde voor 90 procent resolutie van plaques bij 50 procent van de patiënten binnen 2-6 weken; de rest van de proefpersonen vertoonde een verbetering van 50 tot 85 procent. Curcumine bleek twee keer zo effectief te zijn als calcipotriolcrème (wat over het algemeen drie maanden nodig heeft om zijn volledige effect uit te oefenen). Het mechanisme van curcumine is als een selectieve fosforylasekinaseremmer, waardoor ontstekingen worden verminderd door remming van NF?B.63

Een gecontroleerde studie van Aloë vera-extractcrème (0.5%) bij 60 patiënten gedurende 4-12 maanden toonde een significante klaring van psoriatische plaques aan (82.8%) vergeleken met placebo (7.7%) (p<0.001). Bovendien daalde de PASI tot een gemiddelde van 2.2.64

De schilfering van psoriasis profiteert van het gebruik van verzachtende middelen. Intercellulaire lipiden zoals ceramiden (lipidemoleculen bestaande uit vetzuren en sfingosine) spelen een belangrijke rol bij de regulering van de homeostase van de huid-waterbarrière en het vermogen om water vast te houden. Het is aangetoond dat ceramiden worden verlaagd in de psoriatische epidermis. Nieuwere ceramide-bevattende verzachtende middelen (bijv. CeraVe�, Mimyx�, Aveeno Eczema Care) hebben aangetoond voordeel te hebben bij psoriasis en kunnen de huidbarrièrefunctie verbeteren en waterverlies verminderen.65

Botanische invloeden

Een Chinese kruidenformule (Herose Psoria Capsule) heeft veiligheid en werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van ernstige plaque psoriasis.66 Herose bestaat uit rhizoma Zingiberis, radix Salviae miltiorrhizae, radix Astragali, ramulus Cinnamomi, radix Paeoniae alba, radix Codonopsis pilosula en sperma Coicis. In een open-label studie namen 15 proefpersonen gedurende 450 maanden driemaal daags vier Herose-capsules (elk 10 mg). De onderzoeker evalueerde de PASI en de therapeutische respons op Herose voor elke patiënt. De formule is bedoeld om de yang op te warmen en de bloedsomloop te bevorderen.

Lifestyle-interventies

Leefstijlfactoren zoals het roken van sigaretten en alcoholgebruik zijn geassocieerd met de ernst van psoriasis.67 Lichamelijke activiteit en buitenactiviteiten (voorzorgsmaatregelen nemen om niet te verbranden) zijn gunstig.68 Vier weken lang baden en zonnebaden in de Dode Zee resulteerde in een afname van PASI van 81.5 procent, een afname van 78 procent in hyperplasie van keratinocyten en bijna totale eliminatie van T-lymfocyten uit de epidermis, met een laag aantal in de dermis.69

Stressmanagement kan mensen met psoriasis ten goede komen. Proefpersonen die naar een begeleide meditatieband luisterden terwijl ze fototherapie ondergingen, verdwenen vier keer sneller dan degenen die alleen fototherapie kregen, zoals beoordeeld door twee onafhankelijke dermatologen. De psoriasisstatus werd op drie manieren beoordeeld: directe inspectie door kliniekverpleegkundigen; directe inspectie door artsen die blind zijn voor de studietoestand van de patiënt (tape of geen tape); en geblindeerde beoordeling door een arts van foto's van psoriasislaesies. Tijdens het onderzoek werden vier sequentiële indicatoren van de huidstatus gecontroleerd: een eerste responspunt, een keerpunt, een halverwege punt en een opruimpunt. Proefpersonen in de tape-groepen bereikten het Halfway Point (p=0.013) en het Clearing Point (p=0.033) significant sneller dan degenen in de no-tape-conditie, voor zowel UVB- als PUVA-behandelingen.70 Ten slotte kan psychotherapie een essentiële aanvulling voor personen met aanhoudende onopgeloste psychologische problemen zoals angst, depressie en de psychosociale stress van deze chronische huidziekte.

Discussie

Psoriasis wordt gekenmerkt door T-celactivering die pro-inflammatoire cytokines zoals TNF-? vrijgeeft, wat leidt tot proliferatie van keratinocyten en de typische huidlaesies van psoriasis.

De conventionele benadering van psoriasis bestaat uit het gebruik van lokale en/of orale corticosteroïden, andere immunosuppressiva, orale retinoïden, UV-licht en verschillende (niet noodzakelijkerwijs nieuwe, die eerder werden gebruikt voor de ziekte van Crohn en RA) biologische agentia. Hoewel deze behandelingen zeer effectief kunnen zijn bij het beheersen van de ziekte, is geen enkele universeel veilig en effectief, en elk heeft een aanzienlijk risicoprofiel.

Er zijn aanwijzingen voor het gebruik van dieetaanpassingen en visolie om ontstekingen bij psoriasis te verminderen. Meer onderzoek is gerechtvaardigd om het gebruik te verduidelijken�van deze en verschillende actuele botanische therapieën en leefstijlinterventies voor het verbeteren van klinische symptomen, het verminderen van de fenotypische expressie van psoriasis en het bieden van veilige en effectieve behandelingen.