Vertebrale fractuur Diagnose Imaging Studies

by wervelkolomdoktoren | Rugpijn, Chiropractie, Chiropractie onderzoek, Chronische rugpijn, Chronische Pijn, Onder rug pijn, Nek pijn, Onderzoeksstudies, Auditie, Spine Care, Behandelingen

A wervelfractuur is een veelvoorkomend gezondheidsprobleem dat vaak kan veroorzaken dat botfragmenten het ruggenmerg en de zenuwwortels beschadigen. Gebroken botten kunnen optreden als gevolg van trauma of letsel door auto-ongelukken, slip-and-fall-ongelukken of sportletsels, naast andere oorzaken. Afhankelijk van hoe ernstig de wervelfractuur is, kunnen personen problemen hebben met het uitvoeren van alledaagse activiteiten. Het doel van het onderstaande artikel is om beeldvormingsstudies met vertebrale fracturen en hun resultaten te demonstreren en te bespreken.

Oefen Essentials

Vertebrale fracturen van de thoracale en lumbale wervelkolom worden gewoonlijk geassocieerd met groot trauma en kunnen schade aan het ruggenmerg veroorzaken die resulteert in neurale stoornissen. Elk wervelgebied heeft unieke anatomische en functionele kenmerken die resulteren in specifieke verwondingen. Zie de afbeelding hieronder.

Tekenen en symptomen

Symptomen van een wervelfractuur kunnen pijn of de ontwikkeling van neurale stoornissen zijn, zoals de volgende:

• Zwakte
• Doof gevoel
• Tintelingen
• Neurogene shock - Hierin wordt hypotensie geassocieerd met relatieve bradycardie als een gevolg van autonome hyporeflexie
• Spinale schok - het tijdelijke verlies van spinale reflexactiviteit die optreedt onder een totale of bijna totale dwarslaesie; initieel resulteert in hyporeflexie en slappe verlamming; mettertijd wordt de dalende remmende invloed verwijderd en kunnen hyperreflexieve bogen, zelfs spasticiteit, optreden

Een verwonding aan het thoracale of lumbosacrale koord zou waarschijnlijk resulteren in neurale gebreken aan de romp, het genitale gebied en de onderste ledematen. Specifieke syndromen, zoals het Brown-S quard-syndroom en het anterior-cord-syndroom, kunnen een compressiegedeelte van het ruggenmerg beïnvloeden.

Zie Overzicht voor meer informatie.

Diagnose

Laboratoriumstudies

Patiënten met vertebrale of bekkenfracturen als gevolg van een groot trauma vereisen seriële hemoglobinebepalingen als een indicator van de hemodynamische stabiliteit.

Andere laboratoriumonderzoeken, waaronder de volgende, helpen bij de evaluatie van geassocieerde orgaanschade bij patiënten met een wervelfractuur:

• Urinalyse of urinedip voor bloed - Kan helpen bij het uitsluiten van nierschade
• Amylase- en lipaseniveaus - Verhoogd niveau van amylase of lipase kan een verwonding aan de alvleesklier suggereren
• Hart-marker niveaus - Verhoogde niveaus in de setting van thorax trauma kunnen wijzen op een hartcontusie
• Urine myoglobine en serum creatine kinase niveaus - Verhoogd niveau van urine myoglobine of serum creatine kinase in de context van een crush injury kan duiden op evoluerende rhabdomyolyse
• Serumcalciumspiegel - Bij patiënten met uitzaaiingen naar het bot en resulterende pathologische fracturen is een bepaling van de calciumcalciumwaarde noodzakelijk; deze patiënten kunnen hypercalciëmie hebben die medische aandacht vereist
• Zwangerschapstest - Moet worden verkregen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd

Imaging Studies

• Radiografie - Platte röntgenfoto's zijn nuttig bij het screenen op fracturen, maar haarlijnfracturen of niet-geplaatste fracturen kunnen moeilijk te detecteren zijn
• Computertomografie (CT) -scanning - CT-scans kunnen gemakkelijk benige fracturen detecteren en helpen bij de beoordeling van de mate van fracturen
• Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) - Dit is meestal de studie van keuze voor het bepalen van de mate van schade aan het ruggenmerg; MRI is het meest gevoelige hulpmiddel voor het detecteren van laesies van neuraal weefsel en bot

Zie Opwerking voor meer informatie.

Management

Niet-chirurgisch fractuurbeheer

Kleine fracturen of die met kolomstabiliteit worden behandeld zonder operatie. Niet-operatieve behandeling van onstabiele wervelfracturen omvat het gebruik van een spinaal orthopedisch vest of een steun om rotatiebeweging en buiging te voorkomen.

Aandacht moet worden besteed aan de stabilisatie van patiënten met dwarslaesie en paraplegie. Deze patiënten moeten voldoende worden gestabiliseerd, zodat hun bovenlichaam en axiale skelet op de juiste wijze worden ondersteund, waardoor effectieve revalidatie mogelijk is.

Chirurgisch fractuurbeheer

De doelen van operatieve behandeling zijn decompressie van het ruggenmergkanaal en stabilisatie van de verstoorde wervelkolom. De volgende basisbenaderingen worden gebruikt voor chirurgisch beheer van de thoracolumbale wervelkolom:

• Posterieure benadering - Nuttig voor stabilisatieprocedures waarbij de posterieure botachtige elementen worden gefixeerd; de posterieure benadering wordt gebruikt wanneer vroege mobilisatie wordt overwogen en decompressie van het wervelkanaal geen belangrijke overweging is
• Posterolaterale benadering - Wordt vaak gebruikt voor thoracale breuken zoals T1 tot T4; het kan worden gecombineerd met een posterieure stabilisatieprocedure wanneer beperkte ventraalblootstelling nodig is
• Anterior approach - Geeft toegang tot de wervellichamen op meerdere niveaus; de anterieure benadering is het meest bruikbaar voor decompressie van verwondingen en beschadiging van het wervelkanaalkanaal veroorzaakt door fracturen van het wervellichaam

De 4 basistypes van stabilisatieprocedures zijn als volgt:

• Posterior lumbar interspinous fusion - Least-invasive method; omvat het gebruik van schroeven om stabiliteit te bereiken en fusie te bevorderen
• Achterste staven - Effectief bij het stabiliseren van meerdere fracturen of onstabiele fracturen
• Z-plate anterior thoracolumbar plating system - Is gebruikt voor de behandeling van burst-fracturen
• Kooi

Zie Behandeling voor meer informatie.

Terwijl auto-ongelukken, slip-and-fall-ongevallen en sportblessures wervelletsels kunnen veroorzaken, is osteoporose beschreven als de belangrijkste oorzaak van niet-traumatische wervelfracturen. Vertebrale fracturen kunnen over het algemeen over het hoofd worden gezien vanwege niet-specifieke presentatie. Beeldvormingsdiagnostiek is essentieel in het geval van trauma of letsel om de aanwezigheid van gebroken botten in de wervelkolom te bepalen, naast andere gezondheidskwesties.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

ï ¿½

Achtergrond

Vertebrale fracturen van de thoracale en lumbale wervelkolom worden gewoonlijk geassocieerd met groot trauma en kunnen schade aan het ruggenmerg veroorzaken die resulteert in neurale stoornissen. Elk wervelgebied heeft unieke anatomische en functionele kenmerken die resulteren in specifieke verwondingen. Zie figuur 1 hierboven.

Dit artikel bespreekt de mechanismen en het beheer van individuele verwondingen in de thoracale en lumbale regio's van de wervelkolom; informatie over fracturen van de wervelkolom wordt gepresenteerd in Fracture, Cervical Spine.

Zie voor patiëntenvoorlichtingsmiddelen het artikel over voorlichting aan de patiënt Vertebrale compressiefractuur.

Epidemiologie

Ongeveer 11,000 nieuwe ruggenmergletsels komen elk jaar voor en ongeveer 250,000-mensen in de Verenigde Staten hebben een dwarslaesie. Ongeveer de helft van de letsels doen zich voor in de thoracale, lumbale en sacrale gebieden; de andere helft komt voor in de cervicale wervelkolom. De gemiddelde leeftijd bij een verwonding is 32 jaar en 55% van de gewonden is 16-30 jaar oud. Ongeveer 80% van de patiënten in de Amerikaanse nationale database is man.

In een retrospectieve analyse van 55-patiënten van een jaar of ouder met een traumatische fractuur op de lumbale wervelkolom was 70-leeftijd ouder dan 25 jaar een onafhankelijke voorspeller van mortaliteit, terwijl geïnstrumenteerde chirurgie en vertebroplastie of Kyphoplasty geassocieerd waren met een lagere kans op overlijden. [1]

Verkeersongevallen vormen ongeveer een derde van de gemelde gevallen en ongeveer 25% van de gevallen is te wijten aan geweld. Andere verwondingen zijn meestal het gevolg van vallen of recreatieve sportactiviteiten. De incidentie van letsel als gevolg van geweld is toegenomen, terwijl de incidentie van letsel als gevolg van ongevallen met voertuigen is afgenomen.

De kosten van een dwarslaesie die paraplegie veroorzaakt, bedragen ongeveer $ 200,000 voor het eerste jaar en $ 21,000 jaarlijks daarna. De gemiddelde levensduurkosten voor de behandeling van een patiënt met dwarslaesie is $ 730,000 voor mensen die geblesseerd zijn op 25-jaren en ongeveer $ 500,000 voor mensen die geblesseerd zijn op 50-jaren. De levensverwachting voor patiënten met ruggenmergletsel wordt verkort met 15-20 jaar in vergelijking met niet-verwonde controlepersonen. De belangrijkste doodsoorzaken zijn longontsteking, longembolie en sepsis.

Etiologie

Bepaalde risicofactoren maken het thoracale ruggenmerg vatbaar voor letsel. Het thoraxkoord is het langste onderdeel van het ruggenmerg (12-segmenten), wat resulteert in een verhoogde kans op letsel in vergelijking met andere ruggengraatgebieden. Het wervelkanaal en wervellichamen zijn verhoudingsgewijs kleiner dan die van het lumbale gebied. Ten slotte is de vasculaire voorraad meer voorlopig, met weinig collaterale bloedvaten, kleine anterieure spinale arteriën en kleine radiculaire slagaders. Al deze factoren maken het thoracale koord kwetsbaarder voor verwondingen.

Ter vergelijking: het lendekoord heeft een betere vasculaire toevoer, inclusief het grote radiculaire vat (meestal bij L2) dat bekend staat als de slagader van Adamkiewicz. De lumbosacrale vergroting is vrij compact (5 lumbale wervelsegmenten) en eindigt in de conus medullaris. Met een verhoudingsgewijs genereuzer wervelkanaal is het lendekoord minder vatbaar voor directe traumatische verwonding of vasculaire beschadiging.

Pathofysiologie

Breuken van de thoracolumbale wervelkolom kunnen worden ingedeeld in 4-groepen op basis van het mechanisme van letsel. Het mechanisme van verwonding wordt door elkaar gebruikt met de naam van de breuk. Deze grote fracturen worden gepresenteerd in stijgende volgorde van ernst.

Flexion-compressie mechanisme (wig of compressiefractuur)

Dit mechanisme resulteert gewoonlijk in een voorste wigcompressiefractuur. Zoals de naam al aangeeft, is de voorste kolom gecomprimeerd, met verschillende graden van midden- en posterieure kolombelediging. Zie figuur 1 hierboven.

Ferguson en Allen hebben een classificatieschema voorgesteld dat 3-verschillende patronen van verwonding kenmerkt, als volgt:

• Het eerste patroon heeft betrekking op anterieure kolombreuken terwijl de midden- en achterste kolommen intact blijven. Imaging-onderzoeken tonen wigvorming van de anterieure component van de wervellichamen. Verlies van de hoogte van het voorste wervellichaam is meestal minder dan 50%. Dit is een stabiele fractuur.
• Het tweede patroon omvat zowel falen van de voorste kolom als van de posterieure kolom ligamentus falen. Imaging-onderzoeken tonen anterior-wigvorming en kunnen wijzen op een grotere interspinale afstand. Anterior wiggen kan een verlies van de hoogte van het wervellichaam groter dan 50% veroorzaken. Dit heeft een verhoogde kans op een instabiel letsel.
• Het derde patroon betreft het falen van alle 3-kolommen. Imaging-onderzoeken tonen niet alleen anterieure wigvorming, maar ook variërende graden van verstoring van het achterste wervellichaam. Dit is een onstabiele breuk. Bovendien bestaat de mogelijkheid voor koord-, zenuwwortel- of vaatletsel van vrij zwevende fractuurfragmenten die in het wervelkanaal worden losgemaakt.

Axiaal-compressiemechanisme

Dit mechanisme resulteert in een blessure, een burst-breuk genoemd, en het patroon betreft het falen van zowel de anterieure als de middelste kolom. Beide kolommen zijn gecomprimeerd en het resultaat is het verlies van de hoogte van het wervellichaam. Vijf subtypen worden beschreven en elk is afhankelijk van gelijktijdig gebruik, namelijk rotatie, extensie en flexie. De 5-subtypen zijn (1) breuken van beide eindplaten, (2) breuk van de superieure eindplaat (meest voorkomende), (3) breuk van de inferieure eindplaat, (4) burst-rotatiefractuur en (5) burst laterale flexiefractuur. [2]

McAfee classificeerde burst-breuken op basis van de samenstelling van de achterste kolom (stabiel of onstabiel). [3] Bij stabiele burst-fracturen is de achterste kolom intact; bij onstabiele burst-fracturen heeft de achterste kolom aanzienlijke schade opgelopen. Imaging-onderzoeken van zowel stabiele als onstabiele burst-fracturen tonen verlies van de hoogte van het wervellichaam aan. Bovendien kunnen onstabiele fracturen verplaatsing van het achterste element en / of wervellichaam of facetdislocatie of subluxatie hebben. Net als bij een ernstige wigbreuk bestaat de mogelijkheid voor een snoer, zenuwwortel of vaatletsel door posterieure verplaatsing van breukfragmenten in het kanaal. Denis toonde aan dat de frequentie van neurologische complicaties zo hoog zou kunnen zijn als 50%. [4] De huidige aanbevelingen vragen om gedetailleerdere beeldvormingsstudies om de mogelijkheid van kanaalbotsing vast te stellen, wat decompressieve chirurgie vereist.

Flexion-Distraction Mechanism

Dit mechanisme resulteert in een blessure die een Kans (of gordel) breuk wordt genoemd. Dit patroon omvat het falen van de achterste kolom met verwonding aan ligamenteuze componenten, benige componenten of beide. De pathofysiologie van dit verwondingspatroon is afhankelijk van de flexieas. Er bestaan ​​verschillende subtypes en elk is afhankelijk van de flexieas en van het aantal en de mate van kolomfalen.

De klassieke Chance-fractuur heeft zijn as van flexie vóór het voorste longitudinale ligament; dit resulteert in een horizontale breuk door de benige elementen van de achterste en middelste kolom samen met verstoring van het supraspinale ligament. Dit wordt beschouwd als een stabiele fractuur. Beeldvormende studies tonen een toename van de interspinale afstand en mogelijke horizontale breuklijnen door de steeltjes, transversale processen en pars interarticularis.

Het flexie-afleidende subtype heeft zijn as van flexie posterieur aan het voorste longitudinale ligament. Naast de eerder genoemde radiografische bevindingen, heeft dit type letsel ook een anterieure wigbreuk. Omdat het alle 3-kolommen betreft, wordt dit beschouwd als een instabiel letsel.

Als de interarticularis pars wordt verbroken in beide soorten fracturen, dan is de instabiliteit van de blessure toegenomen, die radiografisch kan worden aangetoond door significante subluxatie. Neurologische restverschijnselen lijken, als ze voorkomen, gerelateerd te zijn aan de mate van subluxatie.

Rotatie-fractuur-dislocatie mechanisme

Het precieze mechanisme van deze breuk is een combinatie van laterale flexie en rotatie met of zonder een onderdeel van de posterieur-anterieure gerichte kracht. Het resulterende verwondingspatroon is het falen van zowel de achterste als middelste kolommen met variërende graden van anterior kolombelediging. De rotatiekracht is verantwoordelijk voor verstoring van de achterste ligamenten en het articulaire facet. Met voldoende rotatiekracht roteert het bovenste wervellichaam en draagt ​​het het superieure gedeelte van het onderste wervellichaam mee. Dit veroorzaakt het radiografische "plak" -uiterlijk dat soms wordt waargenomen bij dit soort verwondingen.

Denis heeft fractuur-dislocaties onderverdeeld in flexie-rotatie, flexie-afleiding en dwarslaesie. [4] Het flexie-rotatie blessurepatroon resulteert in het falen van zowel de middelste als de achterste kolommen samen met de compressie van de voorste kolom. Beeldvormende onderzoeken kunnen subluxatie of dislocatie van het wervellichaam, verhoogde interspinale afstand en een voorste wigbreuk aantonen.

Het flexie-afleidingsverwondingspatroon vertegenwoordigt het falen van zowel de achterste als de middelste kolom. De pars interarticularis is ook verstoord. Beeldvormingsstudies tonen een toegenomen interspinale afstand en breuklijn (en) door de pedikels en transversale processen, met uitbreiding in de pars interarticularis en daaropvolgende subluxatie.

Het beschadigingspatroon (sagittale plak) resulteert in een mislukking van de 3-kolom. De gecombineerde rotatie- en posterior-naar-anterieure krachtvectoren resulteren in wervelrotatie en annexatie van het superieure gedeelte van het aangrenzende en meer caudale wervellichaam. Imaging-onderzoeken tonen zowel de aard van de breuk als de dislocatie aan.

Elk van deze fracturen wordt als onstabiel beschouwd. Neurologische restverschijnselen komen vaak voor.

Kleine breuken

Kleine breuken omvatten breuken van de dwarse processen van de wervels, processus spinosus en pars interarticularis. Kleine breuken leiden meestal niet tot een geassocieerd neurologisch compromis en worden als mechanisch stabiel beschouwd. Vanwege de grote krachten die nodig zijn om deze fracturen te veroorzaken, kunnen hieraan gerelateerde buikletsels optreden. In dit verband zou de index van het vermoeden van geassocieerd letsel moeten toenemen en zou de arts de patiënt moeten onderzoeken op geassocieerd letsel.

Fracturen secundair aan osteoporose

Osteoporose veroorzaakt breuken van de wervels en fracturen van andere botten, zoals de proximale humerus, distale onderarm, proximale femur (heup) en bekken (zie Osteoporose). Vrouwen lopen het grootste risico. De prevalentie van deze fracturen neemt gestaag toe met de leeftijd, variërend van 20% voor 50-jarige vrouwen tot 65% voor oudere vrouwen. De meeste wervelfracturen zijn niet geassocieerd met ernstig trauma. Veel patiënten blijven gediagnosticeerd en presenteren symptomen zoals rugpijn en verhoogde kyfose. De aanwezigheid van een significante wervelfractuur hangt samen met een verhoogde mortaliteit. Patiënten met deze fracturen hebben een relatief risico op overlijden dat 9 keer groter is dan dat van gezonde tegenhangers. Ongeveer 20% van vrouwen met wervelfracturen heeft binnen een jaar een andere botbreuk van een ander bot. [5]

Er zijn momenteel pogingen ondernomen om op betrouwbare wijze te voorspellen wie het risico loopt op deze fracturen. Botdensitometrie wordt gebruikt om de relatieve botsterkte en het fractuurrisico te bepalen. Risicofactoren voor osteoporose fracturen zijn postmenopauzale leeftijd, witte loop en lage botdichtheid voorafgaand aan de menopauze. Voorspellen welke patiënten een risico lopen door middel van risicofactoranalyse of beeldvorming van de botten maakt de toediening van specifieke behandelingen mogelijk die botafzetting bevorderen of de resorptie vertragen. Preventie van fracturen is van cruciaal belang en moet exogeen calcium en een geschikt bewegingsregime bevatten. Veel hormonale therapieën zijn ook beschikbaar, waaronder raloxifene (Evista) en calcitonine (Miacalcin).

In 2008 ontwikkelde het American College of Physicians een richtlijn voor de farmacologische behandeling van lage botdichtheid of osteoporose om fracturen te voorkomen. [6]

Pathologische fracturen

Pathologische fracturen zijn het resultaat van metastatische ziekte van primaire kankers die de long, prostaat en borst aantasten. Kaposi-sarcoom kan ook wervelfracturen van het lichaam veroorzaken. Af en toe beïnvloedt kanker de wervelkolom zelf of is het resultaat van meningeale neoplasie. Pathologische fracturen hebben de neiging om het wervellichaam zowel op thoracale als lumbale niveaus te beïnvloeden. Ze veroorzaken kyfotische misvorming en kunnen resulteren in compressie van het koord of cauda equina. Als de patiënt neurologische problemen heeft, overweeg dan opkomende radiotherapie, gebruik van steroïden en chirurgische decompressie en stabilisatie. Zie de afbeelding hieronder.

Fracturen secundair aan infectie

Pott-ziekte (tuberculosespondylitis) is het gevolg van de hematogene verspreiding van microbacteriën naar de wervelkolom (zie Pott Disease (Tuberculous Spondylitis)). Andere bacteriën kunnen naar de wervelkolom worden verspreid en osteomyelitis veroorzaken. Terwijl bacteriën prolifereren, treedt wervelschade op die voornamelijk de wervellichamen aantast. Zoals in het geval van pathologische fracturen, kunnen geassocieerde fracturen en een toename van de kyfotische misvorming aanwezig zijn. De behandeling omvat antibiotica. De aanwezigheid van een neurologisch tekort kan instrumentatie en stabilisatie van de wervelkolom veroorzaken.

Patiënten met speciale overwegingen

Oudere patiënten hebben meestal een aanzienlijke osteoporotische ziekte en degeneratieve botziekte. Deze patiënten kunnen een aanzienlijke fractuur ervaren, zelfs van een relatief klein letselarm mechanisme met lage energie. Compressie fracturen in zowel de thoracale en lumbale regio's komen vaak voor. Deze patiënten kunnen ook pathologische fracturen hebben. Centraalkoordsyndroom is gebruikelijk bij patiënten die neurologische tekorten ontwikkelen. Voor oudere patiënten met stabiele fracturen is vroege mobilisatie belangrijk om de morbiditeit en mortaliteit te verminderen.

Speciale aandacht moet worden geschonken aan pediatrische patiënten met significant trauma aan de thoracale of lumbale wervelkolom. Omdat het skelet onvolgroeid is en de ligamenten elastisch zijn, moet een significante kracht worden gegenereerd om een ​​fractuur te veroorzaken, vooral die samenhangt met neurologische tekorten. Een entiteit die optreedt bij pediatrische patiënten is een dwarslaesie zonder radiografische abnormaliteit. Als er sprake is van ernstige verwondingen en neurologische gebreken, voer dan beeldvormende onderzoeken uit, zoals computertomografie (CT) of MRI-scans (magnetic resonance imaging). Als het mechanisme of de omstandigheden niet consistent zijn met de verwonding, overweeg dan misbruik of verwaarlozing. Pediatrische patiënten moeten worden onderzocht op bijkomende verwondingen en blauwe plekken.

Patiënten in gewijzigde mentale toestand vormen een diagnostische uitdaging. Bij gebrek aan een betrouwbare geschiedenis en beoordeling van systemen, kunnen bevindingen uit het lichamelijk onderzoek en radiografische onderzoeken de arts helpen bij het beoordelen van wervelletsel. Bij veranderde of geïntubeerde patiënten met andere significante fracturen zoals bekkenfracturen, meervoudige ribfracturen of scapulaire fracturen, zou de arts een verhoogde index van verdenking voor wervelfracturen moeten hebben. Nadat deze patiënten zijn gestabiliseerd, kunnen abdominale en thoraxfoto's worden aangevuld met zijaanzichten om de kans op een gemiste wervelbreuk te verkleinen.

Diagnose is van essentieel belang voor de zorgverlener om de beste behandelmethode voor de wervelfractuur van de patiënt te bepalen. Spinale letsels die niet gediagnosticeerd worden en daarom onbehandeld blijven, kunnen een verhoogde kans op breuken in een andere wervel hebben en het kan vervolgens het risico op een heupfractuur verhogen. Vroege detectie van wervelfracturen kan de kwaliteit van leven verder verbeteren.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

ï ¿½

Presentatie

Patiëntengeschiedenis

Details van de verwonding en het mechanisme van trauma zijn behulpzaam bij het begrijpen van de betrokken krachten en de mogelijke verwonding. Rugpijn bij het instellen van een zwaar ongeval of een val van een aanzienlijke hoogte (> 10-15 ft) kan de verdenkingsindex verhogen. De drempel voor het verkrijgen van radiografische studies onder deze omstandigheden wordt verlaagd en er wordt meer aandacht besteed aan spinale voorzorgsmaatregelen en logroling. De zorg is om geen iatrogeen geïnduceerde verslechtering van de neurologische functie of verslechtering van de symptomen te hebben.

Een zwaar ongeval kan aanzienlijke schade aan het voertuig, een frontale botsing met hoge snelheid, kantelende rollover of de dood ter plaatse met zich meebrengen. Ongevallen waarbij bevrijding, schade aan het stuur of de voorruit of inbraak in de passagiersruimte letsel aan de wervelkolom kan veroorzaken. Auto-ongelukken met motorfietsen, fietsen of voetgangers hebben een hogere neiging tot wervelkolomletsel. Vragen over het gebruik van de veiligheidsgordel en de inzet van de airbag zijn nuttig voor het ontwikkelen van een hoge verdenkingsindex voor vertebrale letsels.

Symptomen zijn pijn of de ontwikkeling van neurale stoornissen zoals zwakte, gevoelloosheid en tintelingen. Zelfs voorbijgaande symptomen moeten worden onderzocht. De morbiditeit van een dwarslaesie is zo groot dat zelfs minder belangrijke symptomen moeten worden onderzocht.

Fysiek onderzoek

Patiënten met wervelfracturen secundair aan trauma moeten op een systematische manier worden geëvalueerd en behandeld zoals beschreven in de geavanceerde trauma life-support-protocollen. In eerste instantie moet de aandacht worden gericht op de luchtwegen, ademhaling en circulatie van de patiënt (ABC). Artsen moeten zich houden aan voorzorgsmaatregelen voor de cervicale wervelkolom. De patiënt kan worden afgeteld van het ruggenmerg terwijl röntgenfoto's worden gemaakt.

Een neurologisch onderzoek moet worden uitgevoerd als onderdeel van het uitgebreide primaire onderzoek of het secundaire onderzoek. Het neurologische onderzoek moet de hersenzenuwen, motorische en sensorische componenten, coördinatie en reflexen omvatten. De arts moet de bekkengebieden, perineale gebieden en extremiteiten onderzoeken. Een rectaal onderzoek is aangewezen, vooral als de patiënt zwakte in de extremiteiten heeft. Een verwonding aan het thoracale of lumbosacrale koord zou waarschijnlijk resulteren in neurale tekorten aan de romp, het genitale gebied en de onderste ledematen. Specifieke syndromen, zoals het Brown-Squard-syndroom en het voorste ruggenmergsyndroom, kunnen een groot deel van het ruggenmerg aantasten (zie Brown-Squard-syndroom).

Bijbehorende verwondingen

Patiënten met wervelfracturen ervaren meestal aanzienlijke kracht als de oorzaak van letsel. Als zodanig hebben ze waarschijnlijk verwondingen. Bijna elk orgaan kan worden beïnvloed, en de secundaire enquête moet deze problemen aanpakken.

Een veranderde patiënt kan een intercraniële verwonding hebben. Borstmisvorming, verminderde ademgeluiden, lage oximetrieaflezingen of slechte zuurstofverzadiging worden vaak geassocieerd met longbeschadiging. Overweeg hartbeschadiging als de patiënt harttonen, ritmestoornissen of hemodynamische instabiliteit heeft gedempt. Blunt of doordringend abdominaal letsel kan geassocieerd zijn met wervelfracturen; in deze situaties is het uitvoeren van een neurologisch onderzoek en het instellen van spinale voorzorgsmaatregelen belangrijk totdat een dwarslaesie is uitgesloten. Orthopedische verwondingen vereisen een aanzienlijke kracht om het bot te breken en kunnen daarom in verband worden gebracht met wervelfracturen.

Er bestaat een verband tussen breuk van het dwarse proces van L1 en nierinsufficiëntie aan dezelfde zijde. Patiënten met kalkletsel hebben ongeveer een 10% kans op geassocieerd lumbaal wervelletsel. Patiënten die betrokken zijn bij een motorvoertuigongeval terwijl ze een heupgordel dragen die lumbale fracturen oploopt, lopen een aanzienlijk risico op gelijktijdige intra-abdominale letsels (bijvoorbeeld diafragmatische, holle viscus of lichaampatiënten).

Hemodynamische instabiliteit

Bij het stellen van een ruggenmergletsel met een neurologisch tekort, dient veel aandacht te worden besteed aan de hemodynamische status van de patiënt. In het geval van neurogene shock wordt hypotensie geassocieerd met relatieve bradycardie als een gevolg van autonome hyporeflexie. De thoracale sympathische keten is verstoord, waardoor de sympatische tonus verdwijnt en ongecontroleerde vagale tonus ontstaat. Dit moet worden onderscheiden van hemorragische shock, waarbij een patiënt tachycardisch, hypotensief en op vergelijkbare wijze niet-reagerend en slap is. Aldus kan aandacht voor de hartslag en een mechanisme voor ontbloeding helpen om onderscheid te maken tussen deze vormen van shock.

Patiënten die bètablokkers gebruiken, kunnen bradycardisch blijven ondanks het feit dat ze een hemorragische shock hebben. Een echografie evaluatie aan het bed is een niet-invasief scherm voor vrije vloeistof in het peritoneum. De meer invasieve peritoneale aftapping en lavage is de klassieke beoordelingsmethode voor vrije vloeistof. Beide soorten shock vereisen agressieve vloeistof en hemodynamische reanimatie.

Spinale shock verwijst naar het tijdelijke verlies van spinale reflexactiviteit die optreedt onder een totale of bijna totale dwarslaesie. Het resulteert aanvankelijk in hyporeflexie en slappe verlamming. Na verloop van tijd wordt de dalende remmende invloed verwijderd en kunnen hyperreflexieve bogen optreden, zelfs spasticiteit. Voor patiënten met spinale shock kan druk worden gebruikt na het verkrijgen van de juiste vochtbalans.

Indicaties

Patiënten met neurologische intacte wervelfracturen moeten worden beoordeeld op de noodzaak van opkomende decompressieve chirurgie. Zodra de patiënt hemodynamisch stabiel is en levensbedreigende letsels onder controle zijn, moet de aandacht worden gericht op neurologische letsels. De tweede overweging is het verkrijgen van een mechanisch stabiel gewichtdragende constructie die mechanische stabiliteit mogelijk maakt. Dit vergemakkelijkt toekomstige ambulantie en rehabilitatie.

Patiënten met onvolledige neurologische letsels moeten worden beoordeeld op opkomende decompressieve chirurgie. Voor deze patiënten kan een operatie bijdragen aan het maximaliseren van de berging van de neurologische functie. De chirurg kan decompressieve en stabilisatieprocedures van de wervelkolom combineren.

Een studie door Baldwin et al. Beoordeelde de conservatieve behandeling van thoracolumbale wervelfracturen. [7] Gezien het tekort aan neurochirurgen in veel traumacentra in de Verenigde Staten, ontwierpen Baldwin et al. Een behandelingsprotocol dat radiologische criteria gebruikte om te screenen op mogelijk stabiele fracturen en de behandeling te begeleiden zonder raadpleging van de wervelkolom. Met behulp van zowel prospectieve als retrospectieve evaluatie, werd in het onderzoek vastgesteld dat het gebruik van een behandelingsprotocol voor stabiele thoracolumbaire fracturen veilig leek en kon helpen middelen te sparen.

Chirurgie voor patiënten met volledig neurologisch deficit en paraplegie gedurende meer dan 2-3-dagen is controversieel. Decompressieve procedures hebben weinig waarde. Spinale stabilisatie is nuttig voor het bereiken van mechanische stabiliteit en zorgt voor effectievere revalidatie.

Relevante Anatomie

Elementaire wervelanatomie

De wervelkolom heeft 2 belangrijke rollen: (1) een structurele, gewichtdragende rol als middelpunt van het axiale skelet en (2) een rol als kanaal voor het ruggenmerg. De wervelkolom heeft 31-wervels. Het typische wervellichaam bestaat uit een ventrale segment, het lichaam en een dorsale deel, de wervelboog. De wervelboog bestaat uit een paar pedikels en laminae en omsluit het foramen wervel. De tussenwervelschijven vormen de fibrocartilaginous articulatie van de wervellichamen. De wervellichamen worden anterieur gestabiliseerd door het voorste longitudinale ligament en posterieur door het achterste longitudinale ligament. Het wervelkanaal wordt gevormd door de longitudinale aanhechting van de wervellichamen, bogen, schijven en ligamenten. Het ruggenmerg, hersenvliezen en zenuwwortels lopen in het wervelkanaal.

Thoracale regio

Het thoracale gebied van de wervelkolom heeft een relatief hoge stabiliteit vanwege de stabiliserende effecten van de ribben en de ribbenkast. Dit gebied strekt zich uit van de eerste thoracale wervel (T1) tot het niveau van de tiende thoracale wervel (T10). Additionele stabiliserende effecten worden verschaft door de bijna verticale oriëntatie van de articulatieprocessen en de shinglelike schuine opstelling van de spinale processen. Een significante kracht is vereist om een ​​breuk of dislocatie in dit gebied te veroorzaken. Het lage thoracale gebied heeft valse ribben op niveaus T11 en T12; dus dit gebied van de wervelkolom is minder stabiel. Dit gebied kan worden beschouwd als de overgangszone tussen de thoracale en de lumbale regio omdat het qua stabiliteit en mechanismen van verwonding lijkt op het lumbale gebied.

Lumbale en laag thorax regio's

De lumbale en lage borstwervels zijn groter en breder, wat een aanpassing is die nodig is voor hun gewichtdragende rol als ondersteuning voor het bovenlichaam en het axiale skelet. In tegenstelling tot de middelste en bovenste thoraxgebieden, missen de lumbale en lage thoracale gebieden het stabiliserende effect van de ribbenkast. De processus spinosus is meer horizontaal, wat zorgt voor grotere mobiliteit maar minder mechanische stabiliteit. De lumbale en laaggelegen thoracale gebieden hebben een grotere mobiliteit, wat zorgt voor flexie, extensie en rotatie van het bovenste skelet in relatie tot het bekken en de onderste ledematen.

Als gevolg van de toegenomen mobiliteit zijn de lage thoracale en lumbale regio's gevoeliger voor verwonding. Het overgangsgebied tussen het thoracale gebied met lage mobiliteit (T1 tot T10) en het zeer mobiele lendegebied (bij benadering T11 tot L2) is vatbaar voor letsel. Bij volwassenen eindigt het ruggenmerg bij de lumbosacrale vergroting en conus medullaris op ongeveer het wervelniveau van L1. Bijgevolg kunnen verwondingen aan de lage thoracale wervelkolom en L1 resulteren in aanzienlijke verlamming en paraplegie van het onderlichaam, omdat ze de lumbosacrale vergroting van het ruggenmerg beschadigen. Daarentegen zijn de midden- en lage lendegebieden vergevingsgezinder omdat de individuele zenuwwortels van de cauda-equina in deze regio kleiner en flexibeler zijn en beter bestand zijn tegen verwondingen in vergelijking met de lumbosacrale vergroting.

Three Column-model van de wervelkolom

In 1983 stelde Denis het 3-kolommodel van de wervelkolom voor, waarin zowel de functionele eenheden die bijdragen aan de stabiliteit van de wervelkolom als het destabiliserende effect van verwondingen aan de verschillende kolommen worden beschreven. Denis definieert de voorste kolom die het voorste longitudinale ligament bevat, de voorste helft van het wervellichaam en het gerelateerde deel van de tussenwervelschijf en zijn annulus fibrosus. De middelste kolom bevat het achterste longitudinale ligament, de achterste helft van het wervellichaam en de tussenwervelschijf en de annulus ervan. De achterste kolom bevat de benige elementen van de posterieure neurale boog en de ligamental elementen, waaronder de ligamentum flavum, de interspinale ligamenten en de supraspinale ligamenten. De gewrichtscapsule van de tussenwervelgewrichten maakt ook deel uit van de achterste kolom. Verstoring van 2 of meer kolommen resulteert in een onstabiele configuratie.

Contra-indicaties

Hemodynamisch onstabiele patiënten dienen niet te worden gebruikt voor operatieve behandeling van wervelfracturen totdat hun toestand is gestabiliseerd. Patiënten met gevorderde leeftijd en mensen met significante comorbide aandoeningen (bijv. Significante coronaire hartziekte, perifere vasculaire ziekte, gevorderde longziekte) zijn slechte kandidaten voor elke operatie, inclusief wervelbreukstabilisatiechirurgie. Patiënten met stabiele fracturen kunnen worden waargenomen voor de ontwikkeling van deformiteit en vervolgens worden beoordeeld voor chirurgische behandeling.

Kortom, een wervelfractuur kan enorm verschillen van een gebroken arm of been. Omdat een breuk in de wervel ervoor kan zorgen dat botfragmenten het ruggenmerg of de zenuwwortels beschadigen, is het essentieel om een ​​juiste diagnose te krijgen van de omvang van het ruggenmergletsel. Beeldvormende diagnostiek kan artsen helpen bij het bepalen van de gezondheidsproblemen. De reikwijdte van onze informatie is beperkt tot chiropractie, letsels aan de wervelkolom en aandoeningen. Als u het onderwerp wilt bespreken, kunt u het aan Dr. Jimenez vragen of contact met ons opnemen via�915-850-0900 .

Curator van Dr. Alex Jimenez

 

Aanvullende onderwerpen: acute rugpijn

Rugpijn is een van de meest voorkomende oorzaken van arbeidsongeschiktheid en gemiste werkdagen wereldwijd. Rugpijn is de tweede meest voorkomende reden voor doktersbezoeken, alleen overtroffen door bovenste luchtweginfecties. Ongeveer 80 procent van de bevolking zal gedurende zijn leven minstens één keer rugpijn ervaren. De wervelkolom is een complexe structuur die bestaat uit botten, gewrichten, ligamenten en spieren, naast andere zachte weefsels. Hierdoor kunnen verwondingen en / of verergerde omstandigheden, zoals herniated discs, kan uiteindelijk leiden tot symptomen van rugpijn. Sportblessures of ongevallen met auto-ongelukken zijn vaak de meest voorkomende oorzaak van rugpijn, maar soms kunnen de eenvoudigste bewegingen pijnlijke resultaten hebben. Gelukkig kunnen alternatieve behandelingsopties, zoals chiropractische zorg, de rugpijn verlichten door het gebruik van spinale aanpassingen en handmatige manipulaties, waardoor uiteindelijk de pijnverlichting wordt verbeterd.

 

EXTRA EXTRA | BELANGRIJK ONDERWERP: Chiropractie: nekpijnbehandeling