Schijfbult en hernia Chiropractische zorg Overzicht

Uitstulping van de schijf en hernia zijn enkele van de meest voorkomende aandoeningen van de wervelkolom van zowel jonge als patiënten van middelbare leeftijd. Geschat wordt dat ongeveer 2.6% van de Amerikaanse bevolking jaarlijks een arts bezoekt om aandoeningen van de wervelkolom te behandelen. Alleen al door de afwezigheid van het werk gaat er ongeveer $ 7.1 miljard verloren.

Hernia is wanneer het geheel of een deel van de nucleus pulposus uitsteekt door de gescheurde of verzwakte buitenste annulus fibrosus van de tussenwervelschijf. Dit wordt ook wel de hernia genoemd en komt vaak voor in de onderrug, soms ook in de cervicale regio. Hernia van de tussenwervelschijf wordt gedefinieerd als een gelokaliseerde verplaatsing van schijfmateriaal met 25% of minder van de schijfomtrek op een MRI-scan, volgens de North American Spine Society 2014. De hernia kan bestaan ​​uit nucleus pulposus, annulus fibrosus, apofysair bot of osteofyten, en het kraakbeen van de vertebrale eindplaat in tegenstelling tot de uitstulping van de schijf.

Er zijn ook hoofdzakelijk twee soorten hernia. Schijfuitsteeksel is wanneer een focale of symmetrische verlenging van de schijf uit zijn grenzen in de tussenwervelruimte komt. Het bevindt zich op het niveau van de tussenwervelschijf en de buitenste ringvormige vezels zijn intact. Een schijfextrusie is wanneer de tussenwervelschijf zich boven of onder de aangrenzende wervels of eindplaten uitstrekt met een volledige ringvormige scheur. Bij dit type schijfextrusie is een nek of basis smaller dan de koepel of de hernia.

Een schijfuitstulping is wanneer de buitenste vezels van de annulus fibrosus worden verplaatst van de randen van de aangrenzende wervellichamen. Hier is de verplaatsing meer dan 25% van de omtrek van de tussenwervelschijf. Het strekt zich ook niet uit onder of boven de randen van de schijf omdat de annulus fibrosus-bevestiging het beperkt. Het verschilt van hernia omdat het minder dan 25% van de omtrek van de schijf omvat. Meestal is de uitstulping van de schijf een geleidelijk proces en is het breed. De schijfuitstulping kan in twee typen worden verdeeld. Bij een omtrekuitstulping is de hele schijfomtrek betrokken. Meer dan 90 graden van de velg is asymmetrisch betrokken bij asymmetrische bolling.

Normale tussenwervelschijf anatomie

Voordat we ingaan op de definitie van hernia en schijfuitstulping, moeten we kijken naar de standaard tussenwervelschijf. Volgens de richtlijnen voor de wervelkolom in 2014 is een standaardschijf iets met een klassieke vorm zonder enig bewijs van degeneratieve schijfveranderingen. Tussenwervelschijven zijn verantwoordelijk voor een derde tot een vierde van de hoogte van de wervelkolom.

Eén tussenwervelschijf is ongeveer 7-10 mm dik en meet 4 cm in de anterieure-posterieure diameter in het lumbale gebied van de wervelkolom. Deze tussenwervelschijven bevinden zich tussen twee aangrenzende wervellichamen. Er zijn echter geen schijven te vinden tussen de atlas en de as en het stuitbeen. Ongeveer 23 schijven zijn te vinden in de wervelkolom, met zes in de cervicale wervelkolom, 12 in de thoracale wervelkolom en slechts vijf in de lumbale wervelkolom.

Tussenwervelschijven zijn gemaakt van fibrokraakbeen en vormen een fibrokraakbeenachtig gewricht. De buitenste ring van de tussenwervelschijf staat bekend als de annulus fibrosus, terwijl de binnenste gelachtige structuur in het midden bekend staat als de nucleus pulposus. De eindplaten van het kraakbeen omsluiten de nucleus pulposus superieur en inferieur. De annulus fibrosus omvat concentrische collageenvezelvellen die in een radiale bandachtige structuur in lamellen zijn gerangschikt. De vezels zijn bevestigd aan de vertebrale eindplaten en onder verschillende hoeken georiënteerd. Met hun kraakbeenachtige deel verankeren de eindplaten de schijven op hun juiste plaats.

De nucleus pulposus bestaat uit water, collageen en proteoglycanen. Proteoglycanen trekken vocht aan en houden het vast, waardoor de nucleus pulposus een gehydrateerde gelachtige consistentie krijgt. Interessant is dat gedurende de dag de hoeveelheid water in de nucleus pulposus varieert afhankelijk van het activiteitsniveau van de persoon. Deze functie in de tussenwervelschijf dient als een kussen of een spinale schokabsorberend systeem om de aangrenzende wervel, spinale zenuwen, ruggenmerg, hersenen en andere structuren te beschermen tegen verschillende krachten. Hoewel de individuele beweging van de tussenwervelschijven beperkt is, is een vorm van wervelbeweging zoals flexie en extensie nog steeds mogelijk vanwege de kenmerken van de tussenwervelschijf.

Effect van tussenwervelschijfmorfologie op structuur en functie

Het type componenten dat aanwezig is in de tussenwervelschijf en hoe deze is gerangschikt, bepaalt de morfologie van de tussenwervelschijf. Dit is belangrijk voor hoe effectief de schijf zijn functie vervult. Omdat de schijf het belangrijkste element is dat de belasting draagt ​​en beweging mogelijk maakt in de anders zo stijve ruggengraat, hebben de bestanddelen waaruit het bestaat een significante invloed.

De complexiteit van de lamellen neemt toe met het ouder worden als gevolg van de synthetische respons van de tussenwervelschijfcellen op de variaties in de mechanische belasting. Deze veranderingen in lamellen met meer vertakkingen, interdigitatie en onregelmatige grootte en aantal lamellaire banden zullen leiden tot een veranderde gewichtsverdeling. Dit zorgt op zijn beurt voor een zichzelf in stand houdende verstoringscyclus die leidt tot de vernietiging van de tussenwervelschijven. Als dit proces eenmaal is gestart, is het onomkeerbaar. Omdat er een groter aantal cellen is, verandert de hoeveelheid voeding die de schijf nodig heeft ook in toenemende mate de normale concentratiegradiënt van zowel metabolieten als voedingsstoffen. Door deze toegenomen vraag kunnen de cellen ook in toenemende mate afsterven door necrose of apoptose.

Menselijke tussenwervelschijven zijn avasculair en daarom worden de voedingsstoffen verspreid vanuit de nabijgelegen bloedvaten in de rand van de schijf. De belangrijkste voedingsstoffen; zuurstof en glucose bereiken de cellen in de schijf door diffusie volgens de gradiënt die wordt bepaald door de snelheid van transport naar de cellen door de weefsels en de mate van vraag. Ook maken cellen in toenemende mate melkzuur aan als metabool eindproduct. Ook dit wordt via de haarvaten en venulen terug naar de bloedsomloop afgevoerd.

Omdat diffusie afhankelijk is van de afstand, kunnen de cellen die ver van de bloedcapillairen liggen een verminderde concentratie aan voedingsstoffen hebben vanwege de verminderde toevoer. Bij ziekteprocessen kan de normaal avasculaire tussenwervelschijf vasculair en geïnnerveerd worden bij degeneratie en bij ziekteprocessen. Hoewel dit de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen naar de cellen in de schijf kan verhogen, kan dit ook aanleiding geven tot vele andere soorten cellen die normaal niet in de schijf worden aangetroffen door de introductie van cytokinen en groeifactoren.

De morfologie van de tussenwervelschijf in verschillende delen van de wervelkolom varieert ook, hoewel veel clinici de klinische theorieën baseren op de veronderstelling dat zowel de cervicale als de lumbale tussenwervelschijven dezelfde structuur hebben. De hoogte van de schijf was het minimum in het T4-5-niveau van de thoracale kolom, waarschijnlijk vanwege het feit dat de thoracale tussenwervelschijven minder wigvormig zijn dan die van de cervicale en lumbale spinale regio's.

Van de craniale naar de caudale richting nam de dwarsdoorsnede van de wervelkolom toe. Daarom bezette de nucleus pulposus op het L5-S1-niveau een groter deel van het tussenwervelschijfgebied. De cervicale schijven hebben een elliptische vorm in dwarsdoorsnede, terwijl de thoracale schijven een meer ronde vorm hadden. De lumbale schijven hebben ook een elliptische vorm, hoewel deze meer afgeplat is of naar achteren terugkeert.

Wat is een Disc Bulge?

De uitpuilende schijf is wanneer de schijf eenvoudig uitpuilt buiten de tussenwervelschijfruimte die deze normaal gesproken inneemt zonder de breuk van de buitenste annulus fibrosus. Het uitpuilende gebied is vrij groot in vergelijking met een hernia. Bovendien scheurt of scheurt de annulus fibrosus bij een hernia. Hoewel het uitpuilen van de schijf vaker voorkomt dan hernia, veroorzaakt het weinig of geen pijn voor de patiënt. Daarentegen veroorzaakt de hernia veel pijn.

Oorzaken voor uitpuilende schijf

Een uitpuilende schijf kan verschillende oorzaken hebben. Het kan optreden als gevolg van normale leeftijdgerelateerde veranderingen, zoals die worden gezien bij degeneratieve schijfziekte. Het verouderingsproces kan leiden tot structurele en biochemische veranderingen in de tussenwervelschijven en leiden tot een verminderd watergehalte in de nucleus pulposus. Deze veranderingen kunnen de patiënt kwetsbaar maken voor schijfuitstulpingen met slechts een klein trauma. Sommige ongezonde leefgewoonten, zoals een sedentaire levensstijl en roken, kunnen dit proces versterken en leiden tot ernstigere veranderingen met de verzwakking van de schijf.

Algemene slijtage als gevolg van herhaald microtrauma kan ook de schijf verzwakken en aanleiding geven tot uitpuilende schijf. Dit komt omdat wanneer de schijven worden belast, de normale verdeling van de gewichtsbelasting verandert. Opgehoopt microtrauma gedurende een lange periode kan optreden in een slechte houding. Een slechte houding bij zitten, staan, slapen en werken kan de druk in de tussenwervelschijven verhogen.

Wanneer een persoon een voorwaarts buigende houding aanhoudt, kan dit leiden tot overstrekking en uiteindelijk zwakte van het achterste deel van de annulus fibrosus. Na verloop van tijd kan de tussenwervelschijf naar achteren uitpuilen. In beroepen die frequent en herhaaldelijk tillen, staan, rijden of buigen vereisen, kan de uitpuilende schijf een beroepsrisico vormen. Onjuist optillen van items en onjuist dragen van zware voorwerpen kan ook de druk op de wervelkolom verhogen en uiteindelijk tot uitstulpingen van de schijf leiden.

De uitpuilende tussenwervelschijven ontstaan ​​meestal over een lange periode. De schijven kunnen echter ook uitpuilen als gevolg van acuut trauma. De onverwachte plotselinge mechanische belasting kan de schijf beschadigen, wat kan leiden tot microscheurtjes. Na een ongeval kan de schijf verzwakt raken, wat op de lange termijn microschade veroorzaakt, wat uiteindelijk leidt tot uitpuilen van de schijf. Er kan ook een genetische component zijn voor de uitpuilende schijf. Het individu kan een verminderde elastinedichtheid hebben in de annulus fibrosus met een verhoogde vatbaarheid voor schijfaandoeningen. Andere omgevingsfactoren kunnen ook een rol spelen bij dit ziekteproces.

Symptomen van uitpuilende schijf

Zoals eerder vermeld, veroorzaken uitpuilende schijven geen pijn en zelfs als ze dat wel doen, is de ernst mild. In de cervicale regio veroorzaakt de ziekte pijn die langs de nek loopt, diepe pijn in de schouderregio, pijn die uitstraalt langs de bovenarm en onderarm tot aan de vingers.

Dit kan aanleiding geven tot een diagnostisch dilemma of de patiënt lijdt aan een myocardinfarct als de plaats van verwezen pijn en de bestraling vergelijkbaar is. Een tintelend gevoel in de nek kan ook optreden als gevolg van de uitpuilende schijf.

In het thoracale gebied kan er pijn in de bovenrug zijn die uitstraalt naar de borst of de bovenbuik. Dit kan ook duiden op pathologie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, de longen of het hart en daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij het analyseren van deze symptomen.

De uitpuilende schijven van de lumbale regio kunnen zich voordoen als lage rugpijn en een tintelend gevoel in de onderrug van de wervelkolom. Dit is de meest voorkomende plaats voor schijfuitstulpingen, omdat dit gebied het gewicht van het bovenlichaam vasthoudt. De pijn of het ongemak kan zich verspreiden door het gluteale gebied, de dijen en naar de voeten. Er kan ook sprake zijn van spierzwakte, gevoelloosheid of tintelingen. Wanneer de schijf op het ruggenmerg drukt, kunnen de reflexen van beide benen toenemen, wat leidt tot spasticiteit.

Sommige patiënten kunnen zelfs vanaf de taille verlamd raken. Wanneer de uitpuilende schijf samendrukt op de cauda paarden, kunnen ook de blaas- en darmfuncties veranderen. De uitpuilende schijf kan op de heupzenuw drukken, wat leidt tot ischias, waarbij de pijn in één been uitstraalt van de rug naar de voeten.

De pijn van de uitpuilende schijf kan tijdens sommige activiteiten erger worden, omdat de uitstulping dan op sommige zenuwen kan drukken. Afhankelijk van welke zenuw is aangetast, kunnen de klinische kenmerken ook variëren.

Diagnose van uitpuilende schijf

De diagnose is mogelijk niet duidelijk uit de klinische geschiedenis vanwege vergelijkbare presentaties bij meer ernstige problemen. Maar de chronische aard van de ziekte kan enkele aanwijzingen geven. Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn nodig om een ​​myocardinfarct, gastritis, gastro-oesofageale refluxziekte en chronische longpathologie uit te sluiten.

MRI van schijfuitstulping

Voor de diagnose is onderzoek nodig. Röntgenwervelkolom wordt uitgevoerd om te zoeken naar grove pathologie, hoewel de uitpuilende schijf mogelijk niet direct wordt weergegeven. Er kunnen indirecte bevindingen zijn van schijfdegeneratie zoals osteofyten in de eindplaten, gas in de schijf als gevolg van het vacuümverschijnsel en het verlies van hoogte van de tussenwervelschijf. In het geval van matige uitstulpingen, kan het soms verschijnen als niet-focaal tussenwervelschijfmateriaal dat uitsteekt buiten de randen van de wervel die breed is, omtrek en symmetrisch is.

Magnetische resonantiebeeldvorming of MRI kan de anatomie van de tussenwervelschijven prachtig definiëren, met name de nucleus pulposus en zijn relaties. De vroege bevindingen die op MRI werden gezien bij het uitpuilen van de schijf, omvatten het verlies van normale concaafheid van de achterste schijf. De uitstulpingen kunnen worden gezien als brede, omtreks- en symmetrische gebieden. Bij matige uitstulping zal het schijfmateriaal op een niet-focale manier buiten de grenzen van de wervels uitsteken. Ct-myelogram kan ook gedetailleerde anatomie van de schijf geven en kan nuttig zijn bij de diagnose.

Behandeling van uitpuilende schijf

De behandeling van de uitpuilende schijf kan conservatief zijn, maar soms is een operatie nodig.

Conservatieve behandeling

Wanneer de uitpuilende schijf asymptomatisch is, heeft de patiënt geen behandeling nodig omdat er geen verhoogd risico bestaat. Als de patiënt echter symptomatisch is, kan de behandeling erop gericht zijn de symptomen te verlichten. De pijn is meestal na verloop van tijd verdwenen. Tot die tijd moeten krachtige pijnstillers zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zoals ibuprofen worden voorgeschreven. Bij onopgeloste pijn kunnen steroïde-injecties ook in het getroffen gebied worden gegeven en als het nog steeds niet werkt, kan in de meeste ernstige gevallen het lumbale sympathische blok worden geprobeerd.

De patiënt kan ook de mogelijkheid krijgen om alternatieve therapieën te kiezen, zoals professionele massage, fysiotherapie, ijspakkingen en verwarmingskussens die de symptomen kunnen verlichten. Handhaving van de juiste houding, tapes of beugels ter ondersteuning van de wervelkolom worden gebruikt met behulp van een fysiotherapeut. Dit kan het herstelproces versnellen door verdere schade te voorkomen en de beschadigde of gescheurde vezels in de tussenwervelschijf te houden zonder lekkage van het vloeibare deel van de tussenwervelschijf. Dit helpt de normale structuur van de annulus te behouden en kan het herstelpercentage verhogen. Meestal verdwijnen de pijnlijke symptomen die zich aanvankelijk voordoen na verloop van tijd en leiden ze tot geen pijn. Als de symptomen echter gestaag erger worden, kan de patiënt een operatie nodig hebben

Als de klachten zijn verdwenen, kan fysiotherapie worden ingezet om de rugspieren te versterken door middel van oefeningen. Geleidelijke oefeningen kunnen worden gebruikt voor het herstel van de functie en voor het voorkomen van recidieven.

Chirurgische behandeling

Wanneer conservatieve therapie na enkele maanden behandeling niet werkt, kan een chirurgische behandeling worden overwogen. De meesten geven de voorkeur aan minimaal invasieve chirurgie waarbij geavanceerde technologie wordt gebruikt om de tussenwervelschijf te corrigeren zonder de rug grof te moeten ontleden. Deze procedures, zoals microdiscectomie, hebben een kortere herstelperiode en een verminderd risico op littekenvorming, groot bloedverlies en trauma aan aangrenzende structuren in vergelijking met open chirurgie.

Voorheen waren laminectomie en discectomie een steunpilaar van de behandeling. Vanwege de invasiviteit van de procedure en vanwege de toegenomen schade aan de zenuwen worden deze procedures momenteel echter door veel clinici opgegeven vanwege het uitpuilen van de schijf.

Schijfbolling in de thoracale wervelkolom wordt operatief behandeld met costotransversectomie waarbij een deel van het transversale proces wordt weggesneden om toegang te krijgen tot de tussenwervelschijf. Het ruggenmerg en de spinale zenuwen worden gedecomprimeerd door thoracale decompressie te gebruiken door een deel van het wervellichaam te verwijderen en een kleine opening te maken. De patiënt kan later ook een spinale fusie nodig hebben als het verwijderde spinale lichaam significant was.

Video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie kan ook worden gebruikt waarbij slechts een kleine incisie wordt gemaakt en de chirurg de operatie kan uitvoeren met behulp van de camera. Als de chirurgische procedure het verwijderen van een groot deel van het ruggengraatbot en het schijfmateriaal omvat, kan dit leiden tot spinale instabiliteit. Hiervoor kan bottransplantatie nodig zijn om het verloren deel te vervangen door platen en schroeven om ze op hun plaats te houden.

Wat is een hernia?

Zoals vermeld in het eerste deel van dit artikel, treedt hernia op wanneer er schijfmateriaal focaal buiten de grenzen van de tussenwervelschijf wordt verplaatst. De schijfruimte bestaat uit eindplaten van de wervellichamen superieur en inferieur, terwijl de buitenranden van de vertebrale apophyses uit de perifere rand bestaan. De osteofyten worden niet als een schijfrand beschouwd. Er kan irritatie of compressie van de zenuwwortels en de durale zak optreden als gevolg van het volume van het hernia-materiaal dat pijn veroorzaakt. Wanneer dit in de lumbale regio gebeurt, is dit klassiek bekend als ischias. Deze aandoening wordt al sinds de oudheid genoemd, hoewel er pas in de 20e eeuw een verband werd gelegd tussen hernia en ischias^th eeuw. Hernia is een van de meest voorkomende diagnoses in de wervelkolom als gevolg van degeneratieve veranderingen en is de meest voorkomende oorzaak van spinale chirurgie.

Classificaties van hernia

Er zijn veel classificaties met betrekking tot tussenwervelschijfhernia. Bij focale hernia is er een plaatselijke verplaatsing van het schijfmateriaal in het horizontale of axiale vlak. Bij dit type is slechts minder dan 25% van de omtrek van de schijf betrokken. Bij een brede hernia is ongeveer 25 – 50 % van de schijfomtrek hernia. De uitstulping van de schijf is wanneer 50 - 100 % van het schijfmateriaal buiten de normale grenzen van de tussenwervelruimte wordt verlengd. Dit wordt niet beschouwd als een vorm van hernia. Bovendien worden de misvormingen van de tussenwervelschijven geassocieerd met ernstige gevallen van scoliose en spondylolisthesis niet geclassificeerd als een hernia, maar eerder als adaptieve veranderingen van de contour van de schijf als gevolg van de aangrenzende misvorming.

Afhankelijk van de contour van het verplaatste materiaal kunnen de hernia's verder worden geclassificeerd als uitsteeksels en uitsteeksels. Bij schijfuitsteeksel is de afstand gemeten in elk vlak waarbij de randen van het schijfmateriaal voorbij de tussenwervelschijfruimte (de hoogste maat wordt genomen) lager dan de afstand gemeten in hetzelfde vlak tussen de randen van de basis.

Beeldvorming kan de schijfverplaatsing laten zien als een uitsteeksel op het horizontale gedeelte en als een extrusie op het sagittale gedeelte vanwege het feit dat het achterste longitudinale ligament het schijfmateriaal bevat dat naar achteren wordt verplaatst. Dan moet de hernia als een extrusie worden beschouwd. Soms kan de hernia van de tussenwervelschijf in craniocaudale of verticale richting optreden door een defect in de eindplaten van het wervellichaam. Dit type hernia staat bekend als intravertebrale hernia.

Het schijfuitsteeksel kan ook worden verdeeld in twee focale uitsteeksels en brede uitsteeksels. Bij focaal uitsteeksel is de hernia minder dan 25% van de omtrek van de schijf, terwijl bij een breed uitsteeksel de hernia 25-50% van de omtrek van de schijf uitmaakt.

Bij schijfextrusie wordt de diagnose gesteld als aan een van de twee volgende criteria is voldaan. De eerste is; dat de afstand gemeten tussen de randen van het schijfmateriaal buiten de tussenwervelschijfruimte groter is dan de afstand gemeten in hetzelfde vlak tussen de randen van de basis. De tweede is; dat het materiaal in de tussenwervelschijfruimte en materiaal buiten de tussenwervelschijfruimte een gebrek aan continuïteit heeft.

Dit kan verder worden gekarakteriseerd als gesekwestreerd, wat een subtype is van de geëxtrudeerde schijf. Het wordt schijfmigratie genoemd wanneer schijfmateriaal van de plaats van extrusie wordt weggeduwd zonder te overwegen of er continuïteit van de schijf is of niet. Deze term is nuttig bij het interpreteren van beeldvormende modaliteiten, omdat het vaak moeilijk is om continuïteit in beeldvorming aan te tonen.

De hernia van de tussenwervelschijf kan verder worden geclassificeerd als ingesloten schijven en schijven die niet beperkt zijn. De term ingesloten schijf wordt gebruikt om te verwijzen naar de integriteit van de perifere annulus fibrosus die de hernia van de tussenwervelschijf bedekt. Wanneer vloeistof in de tussenwervelschijf wordt geïnjecteerd, lekt de vloeistof niet in het wervelkanaal bij hernia's die zijn ingesloten.

Soms zijn er verplaatste schijffragmenten die als vrij worden gekenmerkt. Er mag echter geen continuïteit zijn tussen schijfmateriaal en het fragment en de oorspronkelijke tussenwervelschijf om het een vrij fragment of een afgezonderd fragment te noemen. In een gemigreerde schijf en in een gemigreerd fragment is er een extrusie van schijfmateriaal door de opening in de annulus fibrosus met een verplaatsing van het schijfmateriaal weg van de annulus.

Hoewel sommige fragmenten die zijn gemigreerd kunnen worden gesequestreerd, betekent de term gemigreerd alleen naar de positie en wordt niet verwezen naar de continuïteit van de schijf. Het verplaatste materiaal van de tussenwervelschijf kan met betrekking tot het achterste longitudinale ligament verder worden beschreven als submembraneus, subcapsulair, subligamenteus, extra ligamenteus, transligamenteus, subcapsulair en geperforeerd.

Het wervelkanaal kan ook worden aangetast door een hernia van de tussenwervelschijf. Dit compromis van het kanaal kan ook worden geclassificeerd als mild, matig en ernstig, afhankelijk van het gebied dat is aangetast. Als het kanaal in die sectie slechts voor minder dan een derde is aangetast, wordt het mild genoemd, terwijl als het slechts voor minder dan tweederde en meer dan een derde is aangetast, het als matig wordt beschouwd. Bij een ernstig compromis is meer dan tweederde van het wervelkanaal aangetast. Voor de foraminale betrokkenheid kan hetzelfde beoordelingssysteem worden toegepast.

Het verplaatste materiaal kan worden benoemd op basis van de positie waarin ze zich in het axiale vlak van het midden naar het rechter laterale gebied bevinden. Ze worden genoemd als centraal, rechts centraal, rechts subarticulair, rechts foraminal en rechts extraforaminal. De samenstelling van het verplaatste tussenwervelschijfmateriaal kan verder worden geclassificeerd als gasvormig, vloeibaar, uitgedroogd, met littekens bedekt, verkalkt, verbeend, benig, nucleair en kraakbeenachtig.

Voordat we ingaan op het diagnosticeren en behandelen van hernia van de tussenwervelschijf, laten we differentiëren hoe cervicale hernia verschilt van lumbale hernia, aangezien dit de meest voorkomende regio's zijn om hernia te ondergaan.

Cervicale hernia versus thoracale hernia versus lumbale hernia

Lumbale hernia is de meest voorkomende vorm van hernia in de wervelkolom, die ongeveer 90% van het totaal uitmaakt. Echter, cervicale hernia kan ook voorkomen bij ongeveer een tiende van de patiënten. Dit verschil is voornamelijk te wijten aan het feit dat de lumbale wervelkolom meer druk heeft door de verhoogde belasting. Bovendien heeft het een relatief groot tussenwervelschijfmateriaal. De meest voorkomende plaatsen van hernia van de tussenwervelschijf in de lumbale regio zijn L 5 – 6, in de cervicale regio tussen C7 en in de thoracale regio T12.

Cervicale hernia kan relatief vaak voorkomen omdat de cervicale wervelkolom fungeert als een draaipunt voor het hoofd en het is een kwetsbaar gebied voor trauma en daarom vatbaar voor beschadiging van de schijf. Thoracale hernia komt minder vaak voor dan een van de twee. Dit komt door het feit dat thoracale wervels zijn bevestigd aan de ribben en de thoracale kooi, wat het bewegingsbereik in de thoracale wervelkolom beperkt in vergelijking met de cervicale en lumbale spinale schijven. Er kan echter nog steeds een thoracale tussenwervelschijfhernia optreden.

Cervicale hernia geeft aanleiding tot nekpijn, schouderpijn, pijn die uitstraalt van de nek naar de arm, tintelingen, enz. Lumbale hernia kan op dezelfde manier pijn in de onderrug veroorzaken, evenals pijn, tintelingen, gevoelloosheid en spierzwakte in de onderrug. ledematen. Een thoracale hernia kan pijn in de bovenrug veroorzaken die uitstraalt naar de romp.

Epidemiologie

Hoewel hernia in alle leeftijdsgroepen kan voorkomen, komt het voornamelijk voor tussen het vierde en vijfde levensdecennium met een gemiddelde leeftijd van 37 jaar. Er zijn rapporten die de prevalentie van hernia van de tussenwervelschijf schatten op 2-3% van de algemene bevolking. Het wordt vaker gezien bij mannen ouder dan 35 jaar met een prevalentie van 4.8% en bij vrouwen ligt dit cijfer rond de 2.5%. Vanwege de hoge prevalentie wordt het als een wereldwijd probleem beschouwd, omdat het ook gepaard gaat met aanzienlijke handicaps.

Risicofactoren

In de meeste gevallen ontstaat een hernia als gevolg van het natuurlijke verouderingsproces in de tussenwervelschijf. Door de schijfdegeneratie droogt de hoeveelheid water die eerder in de tussenwervelschijf werd gezien uit, wat leidt tot het krimpen van de schijf met de vernauwing van de tussenwervelruimte. Deze veranderingen worden duidelijk gezien bij degeneratieve schijfziekte. Naast deze geleidelijke veranderingen als gevolg van normale slijtage, kunnen ook andere factoren bijdragen aan het verhogen van het risico op hernia van de tussenwervelschijf.

Overgewicht kan de belasting van de wervelkolom vergroten en het risico op hernia vergroten. Een zittend leven kan ook het risico verhogen en daarom wordt een actieve levensstijl aanbevolen om deze aandoening te voorkomen. Een verkeerde houding bij langdurig staan, zitten en vooral rijden kan de tussenwervelschijven belasten door de extra trillingen van de motor van het voertuig, wat leidt tot microtrauma's en scheuren in de tussenwervelschijf. De beroepen die constant buigen, draaien, trekken en tillen vereisen, kunnen de rug belasten. Onjuiste gewichtheftechnieken zijn een van de belangrijkste redenen.

Wanneer rugspieren worden gebruikt bij het tillen van zware voorwerpen in plaats van tillen met de benen en draaien tijdens het tillen, kunnen de lumbale schijven kwetsbaarder worden voor hernia. Daarom moet patiënten altijd worden geadviseerd gewichten op te tillen met hun benen en niet met de rug. Er wordt gedacht dat roken de hernia verhoogt door de bloedtoevoer naar de tussenwervelschijf te verminderen, wat leidt tot degeneratieve veranderingen van de schijf.

Hoewel vaak wordt aangenomen dat bovenstaande factoren de oorzaak zijn van hernia, hebben sommige onderzoeken aangetoond dat het verschil in risico erg klein is wanneer deze specifieke populatie werd vergeleken met de controlegroepen van de normale populatie.

Er zijn verschillende soorten onderzoek gedaan naar genetische aanleg en hernia van de tussenwervelschijf. Sommige van de genen die bij deze ziekte betrokken zijn, omvatten vitamine D-receptor (VDR), een gen dat codeert voor de polypeptiden van belangrijk collageen, collageen IX (COL9A2) genaamd.

Een ander gen, het humane aggrecan-gen (AGC), is ook betrokken omdat het codeert voor proteoglycanen, het belangrijkste structurele eiwit dat in het kraakbeen wordt aangetroffen. Het ondersteunt de biochemische en mechanische functie van het kraakbeenweefsel en als dit gen defect is, kan het een individu vatbaar maken voor hernia van de tussenwervelschijf.

Afgezien van deze, zijn er veel andere genen die worden onderzocht vanwege de associatie tussen hernia, zoals matrix metalloproteinase (MMP) kraakbeen tussenlaageiwit, trombospondine (THBS2), collageen 11A1, koolhydraatsulfotransferase en asporine (ASPN). Ze kunnen ook worden beschouwd als potentiële genmarkers voor lumbale schijfaandoeningen.

Pathogenese van ischias en hernia

De sciatische pijn was afkomstig van de geëxtrudeerde nucleus pulposus en veroorzaakte verschillende verschijnselen. Het kan de zenuwwortels direct samendrukken die tot ischemie leiden of zonder, de zenuwuiteinden van het buitenste deel van de fibreuze ring mechanisch stimuleren en ontstekingsstoffen afgeven die de multifactoriële oorsprong suggereren. Wanneer de hernia mechanische compressie van de zenuwwortels veroorzaakt, wordt het zenuwmembraan gevoelig voor pijn en andere stimuli als gevolg van ischemie. Het is aangetoond dat in gesensibiliseerde en aangetaste zenuwwortels de drempel voor neuronale sensibilisatie ongeveer de helft is van die van een normale en niet-gecompromitteerde zenuwwortel.

De infiltratie van ontstekingscellen is anders bij geëxtrudeerde schijven en niet-geëxtrudeerde schijven. Meestal is de ontsteking bij niet-geëxtrudeerde schijven minder. De geëxtrudeerde hernia zorgt ervoor dat het achterste longitudinale ligament scheurt, waardoor het hernia-gedeelte bloot komt te liggen aan het vaatbed van de epidurale ruimte. Er wordt aangenomen dat ontstekingscellen afkomstig zijn van deze bloedvaten die zich in het buitenste deel van de tussenwervelschijf bevinden.

Deze cellen kunnen helpen bij het afscheiden van stoffen die ontsteking en irritatie van de zenuwwortels veroorzaken en ischiaspijn veroorzaken. Daarom is de kans groter dat geëxtrudeerde hernia's pijn en klinische stoornissen veroorzaken dan die welke zijn ingeperkt. Bij ingeperkte hernia's is het mechanische effect overheersend, terwijl bij de niet-begrensde of geëxtrudeerde schijven het ontstekingseffect overheerst.

Klinische hernia en waar u op moet letten in de geschiedenis

De symptomen van de hernia kunnen sterk variëren, afhankelijk van de locatie van de pijn, het type hernia en het individu. Daarom moet de geschiedenis zich concentreren op de analyse van de belangrijkste klacht tussen de vele andere symptomen.

De belangrijkste klacht kan nekpijn zijn bij cervicale hernia en er kan sprake zijn van pijn in de armen, schouders, nek, hoofd, gezicht en zelfs de onderrug. Het wordt echter meestal het interscapulaire gebied genoemd. De uitstraling van pijn kan optreden afhankelijk van het niveau waarop de hernia plaatsvindt. Wanneer de zenuwwortels van het cervicale gebied worden aangetast en gecomprimeerd, kunnen er sensorische en motorische veranderingen zijn met veranderingen in de reflexen.

De pijn die optreedt als gevolg van zenuwwortelcompressie wordt radiculaire pijn genoemd en kan worden beschreven als diep, pijnlijk, brandend, dof, pijnlijk en elektrisch, afhankelijk van of er voornamelijk motorische of sensorische disfunctie is. In de bovenste extremiteit kan de radiculaire pijn een dermatomaal of myotomaal patroon volgen. Radiculopathie gaat meestal niet gepaard met nekpijn. Er kunnen zowel unilaterale als bilaterale symptomen zijn. Deze symptomen kunnen verergeren door activiteiten die de druk in de tussenwervelschijven verhogen, zoals de Valsalva-manoeuvre en tillen.

Autorijden kan ook pijn verergeren als gevolg van hernia als gevolg van stress vanwege trillingen. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat schokbelasting en stress door trillingen een mechanische kracht kunnen veroorzaken om kleine hernia's te verergeren, maar de gebogen houding had geen invloed. Evenzo kunnen activiteiten die de intradiscale druk verminderen, de symptomen zoals liggen verminderen.

De belangrijkste klacht bij een lumbale hernia is lage rugpijn. Andere bijbehorende symptomen kunnen pijn in de dij, billen en anogenitale regio zijn die kan uitstralen naar de voet en teen. De belangrijkste zenuw die in deze regio is aangetast, is de heupzenuw die ischias veroorzaakt en de bijbehorende symptomen zoals hevige pijn in de billen, pijn in de benen, spierzwakte, gevoelloosheid, verminderd gevoel, warm en branderig of tintelend gevoel in de benen, disfunctie van het lopen , verminderde reflexen, oedeem, dysesthesie of paresthesie in de onderste ledematen. Ischias kan echter worden veroorzaakt door andere oorzaken dan hernia, zoals tumoren, infectie of instabiliteit, die moeten worden uitgesloten voordat een diagnose wordt gesteld.

De hernia kan ook samendrukken op de femorale zenuw en kan symptomen veroorzaken zoals gevoelloosheid, tintelingen in een of beide benen en een branderig gevoel in de benen en heupen. Gewoonlijk zijn de zenuwwortels die worden aangetast bij hernia in de lumbale regio degene die onder de tussenwervelschijf uitkomen. Men denkt dat de mate van irritatie van de zenuwwortel de verdeling van pijn in de benen bepaalt. Bij hernia's op het derde en vierde lumbale wervelniveau kan de pijn uitstralen naar de voorste dij of de lies. Bij radiculopathie ter hoogte van de vijfde lendenwervel kan de pijn optreden in de laterale en voorste dijstreek. Bij hernia's ter hoogte van het eerste heiligbeen kan de pijn optreden in de voetzool en de kuit. Er kan ook gevoelloosheid en een tintelend gevoel optreden in hetzelfde distributiegebied. De zwakte in de spieren kan mogelijk niet worden herkend als de pijn erg hevig is.

Bij het wisselen van houding is de patiënt vaak van pijn verlost. Het handhaven van een rugligging met de benen omhoog kan de pijn verbeteren. Korte pijnverlichting kan worden bereikt door korte wandelingen te maken tijdens lange wandelingen, langdurig staan ​​en langdurig zitten, zoals tijdens het autorijden, kan de pijn verergeren.

De laterale hernia wordt gezien bij foraminale en extraforaminale hernia's en ze hebben andere klinische kenmerken dan die van mediale hernia's die worden gezien bij subarticulaire en centrale hernia's. De laterale hernia's van de tussenwervelschijven kunnen in vergelijking met mediale hernia's directer de zenuwwortels die naar buiten komen en de dorsale wortelganglionen die zich in het vernauwde wervelkanaal bevinden, irriteren en mechanisch samendrukken.

Daarom wordt laterale hernia vaker gezien op oudere leeftijd met meer radiculaire pijn en neurologische afwijkingen. Er is ook meer uitstralende pijn in de benen en hernia's van de tussenwervelschijven op meerdere niveaus in de laterale groepen in vergelijking met mediale hernia's.

De hernia in het thoracale gebied presenteert mogelijk helemaal geen rugpijn. In plaats daarvan zijn er overheersende symptomen als gevolg van afgeleide pijn in de thorax als gevolg van irritatie van zenuwen. Er kan ook overheersende pijn in het lichaam zijn die naar de benen gaat, tintelingen en gevoelloosheid in een of beide benen, spierzwakte en spasticiteit van een of beide benen als gevolg van overdreven reflexen.

De arts moet letten op atypische presentaties, aangezien er andere differentiële diagnoses kunnen zijn. Het begin van de symptomen moet worden onderzocht om te bepalen of de ziekte acuut, subacuut of chronisch is. De medische voorgeschiedenis moet in detail worden onderzocht om rode vlagsymptomen uit te sluiten, zoals pijn die 's nachts optreedt zonder activiteit die kan worden waargenomen bij compressie van de bekkenader, en niet-mechanische pijn die kan worden waargenomen bij tumoren of infecties.

Als er sprake is van een progressief neurologisch tekort, waarbij darm- en blaasbetrokkenheid aanwezig is, wordt dit als een neurologische noodsituatie beschouwd en dringend onderzocht omdat cauda-equinesyndroom kan optreden dat, indien onbehandeld, kan leiden tot permanent neurologisch tekort.

Het verkrijgen van een gedetailleerde anamnese is belangrijk, inclusief het beroep van de patiënt, aangezien sommige activiteiten in het werk de symptomen van de patiënt kunnen verergeren. De patiënt moet worden beoordeeld op welke activiteiten hij wel en niet kan doen.

differentiële diagnose

• Degeneratieve schijfziekte
• Mechanische pijn
• Myofasciale pijn die leidt tot sensorische stoornissen en lokale of gerefereerde pijn
• hematoom
• Cyste die af en toe leidt tot motorische stoornissen en sensorische stoornissen
• Spondylose of spondylolisthesis
• Discitis of osteomyelitis
• Maligniteit, neurinoom of massale laesie die atrofie van de dijspieren veroorzaakt, bilspieren
• Spinale stenose wordt voornamelijk gezien in de lumbale regio met milde lage rugpijn, motorische stoornissen en pijn in een of beide benen.
• Een epiduraal abces kan symptomen veroorzaken die lijken op radiculaire pijn met hernia van de wervelkolom
• Aorta-aneurysma dat lage rugpijn en pijn in de benen kan veroorzaken als gevolg van compressie, kan ook scheuren en leiden tot hemorragische shock.
• Hodgkin-lymfoom in gevorderde stadia kan leiden tot ruimte-innemende laesies in de wervelkolom, wat leidt tot symptomen zoals die van hernia van de tussenwervelschijf
• Tumoren
• Bekken endometriose
• Facet hypertrofie
• Lumbale zenuwwortel schwannoom
• Herpes zoster-infectie resulteert in een ontsteking samen met de ischias- of lumbosacrale zenuwwortels

Onderzoek bij hernia

Volledig lichamelijk onderzoek is noodzakelijk om een ​​hernia van de tussenwervelschijf te diagnosticeren en andere belangrijke differentiële diagnoses uit te sluiten. Het bewegingsbereik moet worden getest, maar kan een slechte correlatie hebben met hernia, omdat het voornamelijk verminderd is bij oudere patiënten met een degeneratieve ziekte en als gevolg van gewrichtsaandoeningen.

Vaak is een volledig neurologisch onderzoek nodig. Dit zou spierzwakte en sensorische zwakte moeten testen. Om spierzwakte in de kleine teenspieren te detecteren, kan de patiënt worden gevraagd op zijn tenen te lopen. De kracht van spieren kan ook worden getest door de kracht te vergelijken met die van de arts. Er kan dermatomaal sensorisch verlies zijn, wat wijst op de respectieve betrokkenheid van de zenuwwortel. De reflexen kunnen overdreven zijn of soms zelfs afwezig zijn.

Er zijn veel neurologische onderzoeksmanoeuvres beschreven met betrekking tot hernia van de tussenwervelschijf, zoals het Braggart-teken, het teken omdraaien, het Lasegue-rebound-teken, het Lasegue-differentieelteken, het Mendel Bechterew-teken, Deyerle-teken beide benen of Milgram-test, en goed been- of Fajersztajin-test. Deze zijn echter allemaal gebaseerd op het testen van de spanning van de heupzenuwwortel door dezelfde principes te gebruiken in de test voor het optillen van het rechte been. Deze tests worden gebruikt voor specifieke situaties om subtiele verschillen op te sporen.

Bijna allemaal zijn ze afhankelijk van de pijn die naar beneden uitstraalt naar het been en als het boven de knie optreedt, wordt aangenomen dat dit te wijten is aan een neuronale compressieve laesie en als de pijn tot onder de knie gaat, wordt het geacht te wijten te zijn aan de compressie van de heupzenuwwortel. Voor de detectie van lumbale hernia's wordt uitstralende pijn in het been als gevolg van provocatie als de meest gevoelige test beschouwd.

Bij de test voor het optillen van het gestrekte been, ook wel het teken van Lasegue genoemd, blijft de patiënt op zijn of haar rug en houdt de benen gestrekt. De clinicus tilt vervolgens de benen op door de heup te buigen terwijl de knie gestrekt blijft. De hoek waaronder de patiënt pijn voelt die langs het been onder de knie gaat, wordt genoteerd. Bij een normaal gezond persoon kan de patiënt de heup buigen tot 80-90? zonder pijn of moeite.

Maar als de hoek slechts 30 -70 is? graden, suggereert het een lumbale hernia van de tussenwervelschijf op de L4- tot S1-zenuwwortelniveaus. Als de hoek van heupflexie zonder pijn minder dan 30 graden is, duidt dit meestal op een aantal andere oorzaken, zoals tumor van het gluteale gebied, gluteaal abces, spondylolisthesis, schijfextrusie en uitsteeksel, malingerende patiënt en acute ontsteking van de dura mater. Als pijn bij heupflexie optreedt bij meer dan 70 graden, kan dit te wijten zijn aan beklemming van de spieren zoals gluteus maximus en hamstrings, beklemming van het kapsel van het heupgewricht of pathologie van sacro-iliacale of heupgewrichten.

De test voor het optillen van het omgekeerde rechte been of de test voor heupextensie kan worden gebruikt om hogere lumbale laesies te testen door de zenuwwortels van de femorale zenuw te strekken, wat vergelijkbaar is met de test voor het optillen van het rechte been. In de cervicale wervelkolom wordt, om stenose van de foramina te detecteren, de Spurling-test gedaan en is niet specifiek voor cervicale hernia of spanning van de zenuwwortels. De Kemp-test is de analoge test in het lumbale gebied om foraminale stenose op te sporen. Complicaties als gevolg van de hernia omvatten zorgvuldig onderzoek van het heupgebied, digitaal rectaal onderzoek en urogenitaal onderzoek is nodig.

Onderzoek naar hernia

Voor de diagnose van hernia van de tussenwervelschijf kunnen diagnostische tests zoals magnetische resonantie beeldvorming (MRI), computertomografie (CT), myelografie en gewone radiografie alleen of in combinatie met andere beeldvormende modaliteiten worden gebruikt. Objectieve detectie van een hernia is belangrijk omdat pas na zo'n bevinding een operatieve ingreep zelfs maar overwogen wordt. Serumbiochemische tests zoals prostaatspecifiek antigeen (PSA)-niveau, alkalische fosfatiseringswaarde, erytrocytsedimentatiesnelheid (ESR), urine-analyse voor Bence Jones-eiwit, serumglucosespiegel en serumeiwitelektroforese kunnen ook nodig zijn in specifieke omstandigheden op basis van geschiedenis .

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Volgens de richtlijnen van de North American Spinal Society in 2014 wordt MRI beschouwd als de beste beeldvormingsmodaliteit bij patiënten met anamnese en lichamelijk onderzoek die wijzen op lumbale hernia geassocieerd met radiculopathie. De anatomie van de hernia nucleus pulposus en de bijbehorende relaties met zacht weefsel in de aangrenzende gebieden kunnen prachtig worden afgebakend door MRI in cervicale, thoracale en lumbosacrale gebieden. Voorbij de grenzen van de annulus kan de hernia-kern worden gezien als een focaal, asymmetrisch uitsteeksel van schijfmateriaal op MRI.

Op sagittale T2-gewogen beelden wordt de posterieure annulus gewoonlijk gezien als een gebied met hoge signaalintensiteit als gevolg van radiale ringvormige scheur geassocieerd met de hernia van de schijf, hoewel de hernia-kern zelf hypo-intense is. De relatie tussen de hernia-kern en gedegenereerde facetten met de zenuwwortels die door de neurale foramina naar buiten komen, is goed afgebakend op sagittale beelden van MRI. Ook vrije fragmenten van de tussenwervelschijf zijn te onderscheiden van MRI-beelden.

Er kunnen tekenen zijn van hernia van de tussenwervelschijf op MRI, zoals radiale scheuren op de annulus fibrosus, wat ook een teken is van degeneratieve schijfziekte. Er kunnen andere veelzeggende tekenen zijn, zoals verlies van schijfhoogte, uitpuilende annulus en veranderingen in de eindplaten. Atypische tekenen kunnen ook worden gezien met MRI, zoals abnormale schijflocaties en laesies die zich volledig buiten de tussenwervelschijfruimte bevinden.

MRI kan afwijkingen in de tussenwervelschijven superieur aan andere modaliteiten detecteren, hoewel de botbeeldvorming iets minder inferieur is. Er zijn echter beperkingen met MRI bij patiënten met metalen implantaten zoals pacemakers, omdat het elektromagnetische veld kan leiden tot een abnormale werking van de pacemakers. Bij patiënten met claustrofobie kan het een probleem worden om naar het smalle kanaal te gaan om door de MRI-machine te worden gescand. Hoewel sommige eenheden open MRI bevatten, heeft deze minder magnetische kracht en geeft daardoor beeldvorming van minder superieure kwaliteit weer.

Dit is ook een probleem bij kinderen en angstige patiënten die MRI ondergaan, omdat een goede beeldkwaliteit afhangt van het stilzitten van de patiënt. Ze kunnen sedatie nodig hebben. Het contrastmiddel dat bij MRI wordt gebruikt, namelijk gadolinium, kan nefrogene systemische fibrose veroorzaken bij patiënten met een reeds bestaande nierziekte. MRI wordt ook over het algemeen vermeden tijdens de zwangerschap, vooral tijdens de eerste 12 weken, hoewel niet klinisch is bewezen dat het gevaarlijk is voor de foetus. MRI is niet erg nuttig wanneer een tumor calcium bevat en bij het onderscheiden van oedeemvocht van tumorweefsel.

Computertomografie (CT)

CT-scanning wordt ook beschouwd als een andere goede methode om spinale hernia te beoordelen wanneer MRI niet beschikbaar is. Het wordt ook aanbevolen als eerstelijnsonderzoek bij onstabiele patiënten met ernstige bloedingen. CT-scanning is superieur aan myelografie, hoewel wanneer de twee worden gecombineerd, het beide superieur is. CT-scans kunnen verkalking duidelijker en soms zelfs gas in beelden laten zien. Om een ​​superieure beeldkwaliteit te bereiken, moet de beeldvorming worden gericht op de plaats van de pathologie en moeten dunne coupes worden genomen om de omvang van de hernia beter te kunnen bepalen.

Een CT-scan is echter moeilijk te gebruiken bij patiënten die al een chirurgische ingreep met laminectomie hebben ondergaan, omdat de aanwezigheid van littekenweefsel en fibrose de identificatie van de structuren moeilijk maakt, hoewel benige veranderingen en misvorming in de zenuwomhulsel nuttig zijn bij het stellen van een diagnose.

De hernia tussenwervelschijven in de cervicale schijf kunnen worden geïdentificeerd door het uncinate proces te bestuderen. Het wordt meestal posterieur en lateraal naar de tussenwervelschijven en superieur naar de wervellichamen geprojecteerd. Het uncinate-proces ondergaat sclerose en hypertrofie wanneer er een abnormale relatie is tussen het uncinate-proces en aangrenzende structuren, zoals te zien is bij degeneratieve schijfaandoeningen, vernauwing van de tussenwervelschijfruimte en algemene slijtage.

Myelopathie kan optreden wanneer het wervelkanaal wordt aangetast door een schijfziekte. Evenzo, wanneer neurale foramina betrokken zijn, treedt radiculopathie op. Zelfs kleine hernia's en uitsteeksels kunnen inklemming van de durale zak veroorzaken, omdat de cervicale epidurale ruimte op natuurlijke wijze wordt vernauwd. De tussenwervelschijven hebben een demping die iets groter is dan de zak die wordt gekenmerkt in de CT-scan.

In het thoracale gebied kan een CT-scan gemakkelijk een hernia van de tussenwervelschijf diagnosticeren vanwege het feit dat er een verhoogde hoeveelheid calcium in de thoracale schijven wordt aangetroffen. Lateraal van de durale zak is het materiaal van de hernia op CT te zien als een duidelijk gedefinieerde massa die wordt omgeven door epiduraal vet. Wanneer er een gebrek aan epiduraal vet is, verschijnt de schijf als een hogere verzwakte massa in vergelijking met de omgeving.

radiografie

Normale radiografie is niet nodig bij het diagnosticeren van hernia van de tussenwervelschijven, omdat gewone röntgenfoto's de schijf niet kunnen detecteren en daarom worden gebruikt om andere aandoeningen zoals tumoren, infecties en fracturen uit te sluiten.

Bij myelografie kan er misvorming of verplaatsing zijn van de extradurale, met contrast gevulde thecale zak die wordt gezien bij hernia van de schijf. Er kunnen ook kenmerken in de aangetaste zenuw zijn, zoals oedeem, verhoging, afwijking en amputatie van de zenuwwortel die te zien is op het myelografische beeld.

diskografie

Bij deze beeldvormingsmodaliteit wordt het contrastmiddel in de schijf geïnjecteerd om de schijfmorfologie te beoordelen. Als er na een injectie pijn optreedt die vergelijkbaar is met de discogene pijn, suggereert dit dat die schijf de bron van de pijn is. Wanneer ook direct na discografie een CT-scan wordt gemaakt, is het nuttig om onderscheid te maken tussen anatomie en pathologische veranderingen. Omdat het echter een invasieve procedure is, is het alleen geïndiceerd in speciale omstandigheden wanneer MRI en CT de etiologie van rugpijn niet hebben onthuld. Het heeft verschillende bijwerkingen, zoals hoofdpijn, meningitis, schade aan de schijf, discitis, intrathecale bloeding en toegenomen pijn.

Behandeling van hernia

De behandeling moet worden geïndividualiseerd volgens de bevindingen van de patiënt, begeleid door de anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostisch onderzoek. In de meeste gevallen verbetert de patiënt geleidelijk zonder verdere tussenkomst in ongeveer 3 - 4 maanden. Daarom heeft de patiënt gedurende deze periode alleen conservatieve therapie nodig. Om deze reden zijn er veel ineffectieve therapieën die naar voren zijn gekomen door de natuurlijke oplossing van symptomen aan die therapie toe te kennen. Daarom moet conservatieve therapie evidence-based zijn.

conservatieve therapie

Aangezien de hernia van de schijf een goedaardig verloop heeft, is het doel van de behandeling om het herstel van de neurologische functie te stimuleren, pijn te verminderen en een vroege terugkeer naar het werk en de dagelijkse activiteiten te vergemakkelijken. De meeste voordelen van de conservatieve behandeling zijn voor jongere patiënten met hernia's die zijn afgezonderd en voor patiënten met milde neurologische gebreken als gevolg van kleine hernia's.

Bedrust is lang beschouwd als een behandelingsoptie bij hernia van de schijf. Het is echter aangetoond dat bedrust geen effect heeft na de eerste 1 of 2 dagen. De bedrust wordt na deze periode als contraproductief beschouwd.

Om de pijn te verminderen, kunnen orale niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zoals ibuprofen en naproxen worden gebruikt. Dit kan de pijn verlichten door de ontsteking geassocieerd met de ontstoken zenuw te verminderen. Pijnstillers zoals paracetamol kunnen ook worden gebruikt, hoewel ze het ontstekingsremmende effect missen dat wordt gezien bij NSAID's. De doses en de medicijnen moeten geschikt zijn voor de leeftijd en de ernst van de pijn bij de patiënt. Als de pijn niet onder controle wordt gehouden door de huidige medicatie, moet de arts een stap hogerop op de WHO-ladder voor analgetica. Het langdurig gebruik van NSAID's en analgetica kan echter leiden tot maagzweren, lever- en nierproblemen.

Om de ontsteking te verminderen, kunnen andere alternatieve methoden, zoals het aanbrengen van ijs in de beginperiode en vervolgens overschakelen op het gebruik van warmte, gels en wrijvingen, zowel helpen bij de pijn als bij spierspasmen. Orale spierverslappers kunnen ook worden gebruikt bij het verlichten van spierspasmen. Sommige van de medicijnen omvatten methocarbamol, carisoprodol en cyclobenzaprine.

Ze werken echter centraal en veroorzaken slaperigheid en sedatie bij patiënten en het werkt niet direct om spierspasmen te verminderen. Een korte kuur met orale steroïden zoals prednisolon gedurende een periode van 5 dagen in een afbouwend regime kan worden gegeven om de zwelling en ontsteking in de zenuwen te verminderen. Het kan onmiddellijke pijnverlichting bieden binnen een periode van 24 uur.

Wanneer de pijn niet adequaat wordt opgelost met maximale effectieve doses, kan de patiënt worden overwogen om steroïde-injecties in de epidurale ruimte te geven. De belangrijkste indicatie voor de injectie van steroïden in de periradiculaire ruimte is schijfcompressie die radiculaire pijn veroorzaakt die resistent is tegen conventionele medische behandeling. Een zorgvuldige evaluatie met CT- of MRI-scanning is vereist om extra schijfooroorzaken voor pijn zorgvuldig uit te sluiten. De contra-indicaties voor deze therapie zijn onder meer patiënten met diabetes, zwangerschap en maagzweren. Epidurale punctie is gecontra-indiceerd bij patiënten met stollingsstoornissen en daarom wordt de foraminale benadering indien nodig zorgvuldig gebruikt.

Deze procedure wordt uitgevoerd onder begeleiding van fluoroscopie en omvat het injecteren van steroïden en een analgeticum in de epidurale ruimte naast de aangetaste tussenwervelschijf om de zwelling en ontsteking van de zenuwen direct in een poliklinische setting te verminderen. Maar liefst 50% van de patiënten ervaart verlichting na de injectie, hoewel deze tijdelijk is en ze mogelijk herhaalde injecties met tussenpozen van 2 weken nodig hebben om de beste resultaten te bereiken. Als deze behandelingsmodaliteit succesvol wordt, kunnen maximaal 3 epidurale steroïde injecties per jaar worden gegeven.

Fysiotherapie kan de patiënt helpen om gemakkelijk terug te keren naar zijn vorige leven, hoewel het de hernia niet verbetert. De fysiotherapeut kan de patiënt instructies geven over het aanhouden van de juiste houding, loop- en tiltechnieken, afhankelijk van het vermogen van de patiënt om te werken, mobiliteit en flexibiliteit.

Rekoefeningen kunnen de flexibiliteit van de wervelkolom verbeteren, terwijl versterkende oefeningen de kracht van de rugspieren kunnen vergroten. De activiteiten die de toestand van de hernia kunnen verergeren, moeten worden vermeden. Fysiotherapie maakt de overgang van een hernia van de tussenwervelschijf naar een actieve levensstijl soepel. De trainingsregimes kunnen levenslang worden volgehouden om het algemene welzijn te verbeteren.

De meest effectieve conservatieve behandelingsoptie die op bewijs is gebaseerd, is observatie en injectie met epidurale steroïden voor de verlichting van pijn op korte termijn. Als de patiënten dat willen, kunnen ze echter holistische therapieën van hun keuze gebruiken met acupunctuur, acupressuur, voedingssupplementen en biofeedback, hoewel ze niet op bewijs zijn gebaseerd. Er is ook geen bewijs om het gebruik van trans-elektrische zenuwstimulatie (TENS) als pijnverlichtingsmethode te rechtvaardigen.

Als er na een paar maanden geen verbetering van de pijn is, kan een operatie worden overwogen en moet de patiënt zorgvuldig worden geselecteerd voor het best mogelijke resultaat.

Chirurgische therapie

Het doel van chirurgische therapie is om de zenuwwortels te decomprimeren en de spanning te verlichten. Er zijn verschillende indicaties voor chirurgische behandeling die als volgt zijn.

Absolute indicaties zijn onder meer cauda-equinasyndroom of significante parese. Andere relatieve indicaties zijn onder meer motorische stoornissen die groter zijn dan graad 3, ischias die niet reageert op ten minste zes maanden conservatieve behandeling, ischias gedurende meer dan zes weken of zenuwwortelpijn als gevolg van foraminale botstenose.

Er zijn de afgelopen jaren veel discussies geweest over de vraag of een hernia van een tussenwervelschijfaandoening moet worden behandeld met langdurige conservatieve behandeling of vroege chirurgische behandeling. Er is veel onderzoek gedaan in dit opzicht en de meeste laten zien dat het uiteindelijke klinische resultaat na 2 jaar hetzelfde is, hoewel het herstel sneller is met vroege chirurgie. Daarom wordt gesuggereerd dat vroege chirurgie geschikt kan zijn, omdat het de patiënt in staat stelt eerder aan het werk te gaan en daardoor economisch haalbaar is.

Sommige chirurgen kunnen nog steeds traditionele discectomie gebruiken, hoewel velen de laatste jaren minimaal invasieve chirurgische technieken gebruiken. Microdiscectomie wordt beschouwd als het midden tussen de twee uiteinden. Er zijn twee chirurgische benaderingen die worden gebruikt. Minimaal invasieve chirurgie en percutane procedures zijn degenen die worden gebruikt vanwege hun relatieve voordeel. Er is geen plaats voor de traditionele chirurgische procedure die bekend staat als een laminectomie.

Er zijn echter enkele onderzoeken die suggereren dat microdiscectomie gunstiger is vanwege de voordelen op zowel de korte als de lange termijn. Op korte termijn is er een kortere operatieduur, minder bloedingen, verlichting van symptomen en minder complicaties. Deze techniek is zelfs na 10 jaar follow-up effectief gebleken en is daarom zelfs nu nog de meest geprefereerde techniek. De onderzoeken die zijn uitgevoerd om de minimaal invasieve techniek en microdiscectomie te vergelijken, hebben tot verschillende resultaten geleid. Sommigen hebben geen significant verschil vastgesteld, terwijl één gerandomiseerde controlestudie kon bepalen dat microdiscectomie gunstiger was.

Bij microdiscectomie wordt slechts een kleine incisie gemaakt met behulp van een operatiemicroscoop en het deel van het hernia-fragment van de tussenwervelschijf dat de zenuw raakt, wordt verwijderd door hemilaminectomie. Een deel van het bot wordt ook verwijderd om de toegang tot de zenuwwortel en de tussenwervelschijf te vergemakkelijken. De duur van het ziekenhuisverblijf is minimaal met alleen een overnachting en observatie, omdat de patiënt kan worden ontslagen met minimale pijn en volledige verlichting van de symptomen.

Sommige onstabiele patiënten hebben echter mogelijk een langere opname nodig en soms hebben ze fusie en artroplastiek nodig. Geschat wordt dat ongeveer 80-85% van de patiënten die een microdiscectomie ondergaan met succes herstellen en velen van hen kunnen binnen ongeveer 6 weken terugkeren naar hun normale bezigheid.

Er is een discussie of een groot deel van het schijffragment moet worden verwijderd en de schijfruimte moet worden genezen of dat alleen het hernia-fragment moet worden verwijderd met minimale invasie van de tussenwervelschijfruimte. Veel studies hebben gesuggereerd dat het agressief verwijderen van grote brokken van de schijf tot meer pijn zou kunnen leiden dan wanneer conservatieve therapie wordt gebruikt met 28% versus 11.5%. Het kan op de lange termijn leiden tot degeneratieve schijfziekte. Bij conservatieve therapie is er echter een groter risico op recidief van ongeveer 7% bij hernia van de schijf. Dit kan in de toekomst aanvullende chirurgie vereisen, zoals artrodese en artroplastiek, wat kan leiden tot aanzienlijk leed en economische lasten.

Bij de minimaal invasieve operatie maakt de chirurg meestal een kleine incisie in de rug om de dilatatoren met toenemende diameter te plaatsen om de tunnel te vergroten totdat deze de wervel bereikt. Deze techniek veroorzaakt minder trauma aan de spieren dan bij traditionele microdiscectomie. Slechts een klein deel van de schijf wordt verwijderd om de zenuwwortel en de tussenwervelschijf bloot te leggen. Daarna kan de chirurg de hernia verwijderen met behulp van een endoscoop of een microscoop.

Deze minimaal invasieve chirurgische technieken hebben een groter voordeel van lagere wondinfecties en kortere ziekenhuisopnames. De schijf wordt centraal chemisch of enzymatisch gedecomprimeerd met behulp van chymopapaïne, laser of plasma (geïoniseerd gas) ablatie en verdamping. Het kan ook mechanisch worden gedecomprimeerd door percutane laterale decompressie te gebruiken of door op te zuigen en te zuigen met een scheerapparaat zoals een nucleosoom. Chemopapin bleek nadelige effecten te hebben en werd uiteindelijk ingetrokken. Van de meeste van bovenstaande technieken is aangetoond dat ze minder effectief zijn dan een placebo. Gerichte segmentectomie is degene die enige belofte heeft getoond om effectief te zijn, vergelijkbaar met microdiscectomie.

In de cervicale wervelkolom worden de hernia's tussenwervelschijven anterieur behandeld. Dit komt omdat de hernia anterieur optreedt en de manipulatie van het cervicale koord door de patiënt niet wordt getolereerd. De hernia die het gevolg is van foraminale stenose en die beperkt is tot het foramen zijn de enige gevallen waarin een posterieure benadering wordt overwogen.

De minimale schijfexcisie is een alternatief voor de benadering van de voorste cervicale wervelkolom. De stabiliteit van de tussenwervelschijf na de procedure is echter afhankelijk van de resterende schijf. De nekpijn kan aanzienlijk worden verminderd na de procedure als gevolg van het verwijderen van neuronale compressie, hoewel significante verslechtering kan optreden bij resterende axiale nekpijn. Een andere interventie voor cervicale hernia omvat anterieure cervicale interbody fusie. Het is meer geschikt voor patiënten met ernstige myelopathie met degeneratieve schijfziekte.

Complicaties van de operatie

Hoewel het risico op een operatie zeer laag is, kunnen er toch complicaties optreden. Postoperatieve infectie is een van de meest voorkomende complicaties en vereist daarom strengere infectiecontroleprocedures in het theater en op de afdeling. Tijdens de operatie kan door een slechte chirurgische techniek zenuwbeschadiging optreden. Een durale lekkage kan optreden wanneer een opening in de bekleding van de zenuwwortel lekkage van hersenvocht veroorzaakt dat de zenuwwortels baadt. De voering kan tijdens de operatie worden gerepareerd. Hoofdpijn kan echter optreden als gevolg van verlies van hersenvocht, maar het verbetert meestal met de tijd zonder enige resterende schade. Als het bloed rond de zenuwwortels na de operatie stolt, kan dat bloedstolsel leiden tot compressie van de zenuwwortel, wat leidt tot radiculaire pijn die de patiënt eerder had ervaren. Terugkerende hernia van de tussenwervelschijf als gevolg van hernia van schijfmateriaal op dezelfde plaats is een verwoestende complicatie die op lange termijn kan optreden. Dit kan conservatief worden behandeld, maar uiteindelijk kan een operatie nodig zijn.

Resultaten van de operatie

Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de uitkomst van een lumbale herniaoperatie. Over het algemeen zijn de resultaten van de microdiscectomie-operatie goed. Er is meer verbetering van beenpijn dan van rugpijn en daarom wordt deze operatie niet aanbevolen voor mensen die alleen rugpijn hebben. Veel patiënten verbeteren klinisch gedurende de eerste week, maar ze kunnen in de volgende maanden verbeteren. Meestal verdwijnt de pijn in de eerste herstelperiode en wordt deze gevolgd door een verbetering van de kracht van het been. Ten slotte treedt de verbetering van het gevoel op. Patiënten kunnen echter klagen over gevoelloosheid, hoewel er geen pijn is. De normale activiteiten en werkzaamheden kunnen enkele weken na de operatie worden hervat.

Nieuwe therapieën

Hoewel conservatieve therapie de meest geschikte therapie is bij de behandeling van patiënten, richt de huidige zorgstandaard zich niet op de onderliggende pathologie van hernia van de tussenwervelschijven. Er zijn verschillende routes die betrokken zijn bij de pathogenese, zoals inflammatoire, immuungemedieerde en proteolytische routes.

De rol van ontstekingsmediatoren wordt momenteel onderzocht en het heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe therapieën die gericht zijn op deze ontstekingsmediatoren die schade aan de zenuwwortels veroorzaken. De cytokinen zoals TNF? zijn voornamelijk betrokken bij het reguleren van deze processen. De pijngevoeligheid wordt gemedieerd door serotoninereceptorantagonisten en ?2-adrenerge receptorantagonisten.

Daarom kunnen farmacologische therapieën die zich op deze receptoren en mediatoren richten, het ziekteproces beïnvloeden en tot een vermindering van de symptomen leiden. Momenteel zijn cytokine-antagonisten tegen TNF ? en IL1? zijn getest. Neuronale receptorblokkers zoals sarpogrelaathydrochloride enz. zijn getest in zowel diermodellen als in klinische onderzoeken voor de behandeling van ischias. Celcyclusmodificatoren die zich richten op de microglia waarvan wordt gedacht dat ze de inflammatoire cascade initiëren, zijn getest met het neuroprotectieve antibioticum minocycline.

Er is recentelijk ook onderzoek gedaan naar het remmen van de NF-kB- of proteïnekinaseroute. In de toekomst zal de behandeling van hernia van de tussenwervelschijf veel beter worden dankzij het lopende onderzoek. (Haro, Hirotaka)

 

 

Een uitstulping van de schijf en/of een hernia is een gezondheidsprobleem dat de tussenwervelschijven aantast die zich tussen elke wervel van de wervelkolom bevinden. Hoewel deze kunnen optreden als een natuurlijk onderdeel van degeneratie met de leeftijd, kan trauma of letsel, evenals herhaald overmatig gebruik, ook een uitstulping van de schijf of een hernia veroorzaken. Volgens beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg is een uitstulping van de tussenwervelschijf en/of een hernia een van de meest voorkomende gezondheidsproblemen van de wervelkolom. Een schijfuitstulping is wanneer de buitenste vezels van de annulus fibrosus worden verplaatst van de randen van de aangrenzende wervellichamen. Een hernia is wanneer een deel van of de gehele nucleus pulposus uitsteekt door de gescheurde of verzwakte buitenste annulus fibrosus van de tussenwervelschijf. Behandeling van deze gezondheidsproblemen is gericht op het verminderen van symptomen. Alternatieve behandelingsopties, zoals chiropractische zorg en/of fysiotherapie, kunnen de symptomen helpen verlichten. Chirurgie kan worden gebruikt in gevallen van ernstige symptomen. – Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Samengesteld door Dr. Alex Jimenez DC, CCST

 

Referenties

• Anderson, Paul A. et al. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar de behandeling van lumbale schijfhernia: 1983-2007. Journal Of The American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol 16, nee. 10, 2008, blz. 566-573. American Academy of Orthopedic Surgeons, doi: 10.5435/00124635-200810000-00002.
• Fraser I (2009) Statistieken over ziekenhuiszorg in de Verenigde Staten. Agentschap voor onderzoek en kwaliteit in de gezondheidszorg, Rockville
• Ricci, Judith A. et al. Exacerbaties van rugpijn en verloren productieve tijdkosten bij werknemers in de Verenigde Staten. Rug, vol 31, nr. 26, 2006, blz. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Fardon, DF, et al., Lumbale schijfnomenclatuur: versie 2.0: aanbevelingen van de gecombineerde taakgroepen van de North American Spine Society, de American Society of Spine Radiology en de American Society of Neuroradiology. Rug J, 2014. 14(11): p. 2525-45.
• Costello RF, Beall DP. Nomenclatuur en standaard rapportageterminologie van hernia van de tussenwervelschijf. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007;15 (2): 167-74, v-vi.
• Roberts, S. Disc-morfologie bij gezondheid en ziekte. Biochemical Society Transactions, vol 30, nee. 5, 2002, blz. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi:10.1042/bst030a112c.
• Johnson, WEB en S. Roberts. Menselijke tussenwervelschijfcelmorfologie en cytoskeletsamenstelling: een voorlopige studie van regionale variaties in gezondheid en ziekte. Journal of Anatomy, vol 203, nee. 6, 2003, blz. 605-612. Wiley-Blackwell, doi:10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Gruenhagen, Thijs. Nutriëntenvoorziening en tussenwervelschijfmetabolisme. The Journal of Bone And Joint Surgery (Amerikaans), vol 88, nee. suppl_2, 2006, p. 30. Ovidius Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Mercer, SR en GA Jull. Morfologie van de cervicale tussenwervelschijf: implicaties voor het Mckenzies-model van het schijfstoornissyndroom. Manuele therapie, deel 1, nr. 2, 1996, blz. 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/math.1996.0253.
• KOELLER, W et al. Biomechanische eigenschappen van menselijke tussenwervelschijven onderworpen aan axiale dynamische compressie. Wervelkolom, vol 9, nr. 7, 1984, blz. 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198410000-00013.
• Lieberman, Isador H. Disc Bulge Bubble: Spine Economics 101. The Spine Journal, vol 4, nr. 6, 2004, blz. 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Lappalainen, Anu K et al. Tussenwervelschijfziekte bij teckels Radiografisch gescreend op verkalking van de tussenwervelschijf. Acta Veterinaria Scandinavica, vol 56, nr. 1, 2014, Springer Nature, doi:10.1186/s13028-014-0089-4.
• Moazzaz, Payam et al. 80. Positionele MRI: een waardevol hulpmiddel bij de beoordeling van cervicale uitstulping. The Spine Journal, vol 7, nr. 5, 2007, blz. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Lumbale schijfziekte: achtergrond, geschiedenis van de procedure, probleem. Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-overzicht.
• Vialle, Luis Roberto et al. LUMBALE HERNIATIE. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. Web. 1 okt. 2017.
• Hernia Nucleus Pulposus: achtergrond, anatomie, pathofysiologie. emedicine.medscape.com/article/1263961-overzicht.
• Vialle, Luis Roberto et al. LUMBALE HERNIATIE. Revista Brasileira De Ortopedia (Engelse editie), vol 45, nr. 1, 2010, blz. 17-22. Elsevier BV, doi:10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Mullen, Denis et al. Pathofysiologie van schijfgerelateerde ischias. I. Bewijs ter ondersteuning van een chemische component. Joint Bone Spine, vol 73, nee. 2, 2006, blz. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH et al. Chirurgische technieken voor ischias als gevolg van hernia, een systematische review. European Spine Journal, vol 21, nr. 11, 2012, blz. 2232-2251. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-012-2422-9.
• Rutkowski, B. Gecombineerde praktijk van elektrische stimulatie voor lumbale tussenwervelschijfherniation.Pain, vol 11, 1981, p. S226. Ovidius Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Weber, Hendrik. Spine Update De natuurlijke geschiedenis van hernia en de invloed van interventie.Spine, vol 19, nee. 19, 1994, blz. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199410000-00022.
• Schijfhernia-beeldvorming: overzicht, radiografie, computertomografie.Emedicine.Medscape.Com, 2017,
• Carvalho, Lilian Braighi et al. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, vol 20, nr. 2, 2013, blz. 75-82. GN1 Genesis Network, doi:10.5935/0104-7795.20130013.
• Kerr, Dana et al. Wat zijn langetermijnvoorspellers van uitkomsten voor lumbale hernia? Een gerandomiseerde en observationele studie. Clinical Orthopedics And Related Research, vol 473, nee. 6, 2014, blz. 1920-1930. Springer Nature, doi:10.1007/s11999-014-3803-7.
• Buy, Xavier en Afshin Gangi. Percutane behandeling van tussenwervelschijfhernia. Seminars in interventionele radiologie, vol 27, nee. 02, 2010, blz. 148-159. Thieme Publishing Group, doi:10.1055/s-0030-1253513.
• Haro, Hirotaka. Translationeel onderzoek van hernia's: huidige status van diagnose en behandeling. Journal Of Orthopaedic Science, vol 19, nee. 4, 2014, blz. 515-520. Elsevier BV, doi:10.1007/s00776-014-0571-x.